Гепатоцеребральная дегенерация
Раздел: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Гепатоцеребральная дегенерация (ГЦД) — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу. В его основе лежит поражение печени с недостаточным образованием церу-лоплазмина в гепатоцитах. В результате этого нарушается обмен меди и происходит ее избыточное отложение в печени, мозге, почках, роговице.
Заболевание начинается чаще в возрасте 20—30 лет. В У3 случаев преобладают симптомы поражения печени, в V3 — неврологическая симптоматика, у остальных больных поражение печени и мозга развивается параллельно. В клинической картине преобладают признаки поражения базальных узлов, к которым присоединяются симптомы поражения пирамидных путей и мозжечка. Выделяют ригидно-аритмогиперкинетическую, дрожательно-ригидную, дрожательную и экстрапирамидно-корковую формы ГЦД. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, выявлении зеленовато-бурого содержащего медь пигмента по периферии роговицы — кольца Кайзера— Флейшера (отсутствует лишь в отдельных случаях), а также с помощью лабораторных данных, свидетельствующих о недостатке церу-лоплазмина и нарушении обмена меди (табл. 21).
Лечение. Применяют пеницилламин (D-пеницилламин), уни-тиол, триен и препараты цинка.
Пеницилламин (купренил, металкаптаза) образует с медью хелат-ное соединение, при этом уменьшается связывание меди с протеинами и полипептидами, она удаляется из этих соединений и выделяется с мочой. В начале лечения препарат назначают по 150 мг 1— 2 раза в день до еды и в течение месяца постепенно повышают дозу до средней терапевтической — 250 мг 4 раза в день. Сначала выделение меди с мочой увеличивается до 3—10 мг/сут (контроль еженедельно), а спустя 6 мес устанавливается на уровне 0,5 мг/сут. Контроль экскреции меди при стабильных результатах проводят 1 раз в 6 мес. Поскольку пеницилламин вызывает дефицит витамина В6, последний вводят в дозе 50 мг раз в неделю или назначают ежедневно по 10 мг. В результате лечения наступает или значительное улучшение (иногда полный регресс симптомов), или стабилизация состояния с выраженными резидуальными симптомами. Ухудшение состояния может прогрессировать. Это чаще наблюдают при назначении в начале лечения пеницилламина в больших дозах (до 2 г в сут), что приводит к значительной мобилизации меди в печени и увеличению ее поступления в мозг. В этом случае препарат отменяют и спустя некоторое время возобновляют лечение, начиная с дозы 10 мг в сут., постепенно увеличивая ее до переносимой дозы, либо проводят повторное лечение препаратом в несколько сниженной дозе (250— 500 мг в сут.), применяя одновременно стероидные средства.
Если при снижении дозы состояние ухудшается, пеницилламин заменяют другими препаратами. От лечения пеницилламином приходится отказаться при появлении других признаков побочного действия — нефротического синдрома или синдрома Гудпасчера, вол-чаночного синдрома или полиартрита, конъюнктивита или кровоизлияния в сетчатку, разных форм дерматопатии.
В случаях непереносимости пеницилламина рекомендуется лечение унитиолом повторными курсами по 25 внутримышечных инъекций (5% раствор по 5 мл). Перерывы между курсами 3—4 мес. Препаратом выбора может быть триен (хиниофон, ятрен). Механизм действия, как и пеницилламина, усиливает экскрецию меди более умеренно, но его действие наступает быстрее. В сопоставимых дозах (250 мг 4 раза в сут. до еды) не вызывает побочных симптомов. Тактика терапии такая же, как и пеницилламином.