Архив 'Эпилепсия, прозопалгии'
Учащение приступов
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Учащение приступов или неблагоприятная трансформация характера припадка служат показанием к пересмотру комбинации ПЭС. Нередко разумная отмена одного из препаратов приводит к уреже-нию припадков, устранению их полиморфизма, уменьшению побочных эффектов. В ряде случаев альтернативой полипрогмазии может служить сочетание ПЭС со вспомогательными средствами. Например, при вегетативно-висцеральных припадках, резистентных к ПЭС, эффект может быть достигнут при приеме фенобарбитала или бензонала в сочетании с холинолитиками и адренолитиками. Разные подходы к выбору ПЭС определяются особенностью возникновения припадков в течение суток в цикле «сон и бодрствование». При припадках ПГЭ во время бодрствования обычно снижен уровень активации. В этом случае к ПЭС целесообразно добавлять в утренние часы психостимуляторы (ацефен, сиднокарб, сиднофен). При эпилепсии сна обычно отмечаются недостаточность фазы быстрого сна и увеличение представленности поверхностной стадии медленного сна, которая способствует появлению и распространению эпилептической активности. Из препаратов первой очереди при эпилепсии сна используются карбамазепин, иногда в сочетании с L-триптофаном или L-допа (не более 250—500 мг), которые, повышая уровень серото-нина в плазме, нормализуют структуру сна. Из препаратов второй очереди при эпилепсии сна используют дифенин, который в некоторых случаях оказывается эффективным в дозе 5 мг/кг 1 раз на ночь, особенно при припадках, появляющихся под утро. Дифенин можно сочетать с карбамазепином или триптофаном или L-допа. Больным с генерализованными припадками на фоне ненормально глубокого сна (без побуждений и сновидений) можно применять психостимуляторы (кофеин, ацефен). Однако психостимуляторы противопоказаны при психомоторных припадках. Если у больных эпилепсией сна поверхностный сон обусловлен состоянием тревоги, эффективны препараты бензодиазепинового ряда (диазепам, карбамазепин, клоназепам).
Лечение типичных прозопалгий
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
При лечении типичных прозопалгии наиболее эффективны ПЭС, которые оказывают мембраностабилизирующее действие и подавляют очаги патологической активности в центральной ноцицептивной системе. Эффективность ПЭС убывает в следующем ряду, карбамазепин, этосуксимид, триметин, клоназепам, мор-фолеп. Лечение начинают с малых доз — /2 официнальной таблетки в сут. Затем дозу постепенно увеличивают на 72 табл. в сут. до появления стойкого клинического эффекта; уменьшение частоты и интенсивности пароксизмов, исчезновение курковых зон. Эффективная доза — от 3 до 8 табл. в сут. При стабилизации фармакотерапевтического эффекта дозу ПЭС уменьшают. Поддерживающую дозу (72—1 табл. в сут.) назначают в течение нескольких месяцев. Терапевтический эффект триметина в обычных дозах наступает медленно. Поэтому лечение начинают с максимальной дозы на 1-й неделе — по 0,2 г 4 раза в день, на 2-й неделе назначают по 0,2 г 3 раза, на 3-й неделе по 0,2 г 2 раза и на 4-й неделе по 0,2 г 1 раз в день. Последняя доза является и поддерживающей. При длительном лечении эффективность ПЭС снижается. Это требует замены препаратов каждые 6—7 мес. В некоторых упорных случаях целесообразно комбинировать различные ПЭС, а также применять их в сочетании с аналгетиками, транквилизаторами, нейролептиками, производными ГАМК.
Натрия оксибутират назначают при обострении прозопалгии в виде медленных струйных внутривенных вливаний по 5—10 мл 20% раствора 1—2 раза в сут. в течение 10 дней. При тяжелых формах заболевания рекомендуют сочетать введение оксибутирата натрия с приемом антиагрегантов (курантил, никотиновая и ацетилсалициловая кислота).
Фенибут назначают при пароксизмальных невралгиях по 500— 1000 мг, а баклофен по 30—75 мг в сут.
При обострении прозопалгии назначают нейролептики — аминазин по 1 мл 2,5% раствора 1—2 раза в сут. внутримышечно в течение 10 дней, а затем переходят на прием препарата внутрь по 1 драже 2—3 раза в день. Для снятия интенсивного болевого приступа аминазин в дозе 1 мл 2,5% раствора применяют в виде компонента литического коктейля для внутримышечного введения в сочетании с 2 мл димедрола, 2 мл пипольфена, 5 мл баралгина, 5 мл реопирина и 2 мл 50% раствора аналгина.
Галоперидол назначают по 1 мл 0,2% раствора внутримышечно, затем по 0,015 г внутрь 2—3 раза в сут.; тизерцин — по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно, затем по 25 мг внутрь 2—3 раза в сут.
При лечении больных с длительно не купирующейся, протекающей без ремиссий невралгией тройничного нерва оральный антипсихотик — орап (пимозид) оказался эффективнее карбамазепина. Препарат назначали по 4—12 мг в сут. — 2 курса по 8 недель с перерывом в 4 недели. Из антидепрессантов предпочтительнее назначать препараты, обладающие седативным эффектом (амитрип-тилин, азафен, фторацизин, хлорпротиксен). Начальная доза — 1,5 официнальной табл. в сут. — постепенно увеличивается до 3— 6 табл. в сут. При уменьшении лицевых болей дозу антидепрессанта постепенно снижают до поддерживающей. Транквилизаторы купируют тревогу, страх, психовегетативные компоненты лицевой боли и усиливают эффект аналгетиков. Эта способность нарастает в следующем ряду: оксазепам, мепротан, диазепам, хлордиазепоксид.
Применение наркотических аналгетиков во избежание привыкания ограничивают лишь разовыми инъекциями при интенсивных приступах. НСПВС не имеют самостоятельного значения при лечении прозопалгий.
В качестве вспомогательной терапии назначают витамины В1; В6, В12 (до 1000—2000 мкг в сут.), а также вазоактивные и рассасывающие средства, биостимуляторы, рефлексотерапию, местноанестезиру-ющие мази, аппликации с 33% раствором димексида на область выхода черепных нервов на 20—30 мин 1 раз в день, диадинамические токи, электрофорез анальгетиков, УФО, УВЧ, а вне обострений пара фино- и грязелечение. Если причиной невралгии тройничного нерва является компрессия ветвей нерва в суженных подглазничном или мандибулярном каналах, или же сдавление ретрогассерального корешка в мостомозжечковом углу извитыми сосудами, прибегают к хирургической операции — декомпрессии, стереотаксической деструкции гассерова узла тройничного нерва.
Психогенные прозопалгии
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Психогенные прозопалгии, в основе которых лежат неврозы и психические заболевания, купируются транквилизаторами, седативными средствами, антидепрессантами, нейролептиками. Терапия мышечн о-фасциальных прозопалгии включает миорелаксанты (мидокалм, баклофен), транквилизаторы, антидепрессанты. Целесообразна блокада триггерных точек 0,25% раствором тримекаина, 0,25% раствором новокаина. Эффективны постизометрическая релаксация мышц, аутотренинг и рефлексотерапия. При прозопалгиях, обусловленных заболеванием зубов или придаточных пазух, необходимо лечение у специалистов.
Лечение атипичных прозопалгий
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
При лечении атипичных прозопалгий — обострении вегеталгий назначают внутривенно литический коктейль: 2 мл 0,5% раствора седуксена, 2 мл 5% раствора анальгина, 2 мл 2% раствора димедрола, 5 мл 1% раствора тримекаина (или лидока-ина) или 10 мл 20% раствора натрия хлорида (5% раствора глюкозы) или внутримышечно комплекс препаратов: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола, 5 мл реопирина (или ба-ралгина). При сильном обострении вегеталгий эффективны кортико-стероидные препараты. Иногда быстрый эффект получают при введении в полость носа тампонов, смоченных 0,25—0,5% раствором новокаина или при смазывании задних отделов средней носовой раковины 2% раствором дикаина или 0,25% раствором тримекаина. Показано назначение ганглиоблокаторов: 1—2 мл 1,5% раствора ган-глерона в течение 10—15 дней с последующим приемом препарата внутрь по 0,04 г 3 раза в день, прием внутрь пахикарпина по 0,05 г 3 раза в день до еды или димекаина по 0,025 г 2—3 раза в день. Широко применяют разнообразные методы физиотерапии: диадина-мические токи, эндоназальный электрофорез, УВЧ на область проекции вегетативного ганглия, а также рефлексотерапию.
При стихании обострения назначают грязевые аппликации (36— 37°С) на соответствующую половину лица, вазоактивные препараты, биостимуляторы, витамины группы В.
При прозопалгиях сосудистого генеза (лицевая мигрень, мигре-нозная невралгия Гарриса) приступ лицевой боли купируют с помощью препаратов спорыньи: внутрь эрготамин по 1— 2 мг или кофетамин — 1 табл. (при необходимости повторно не ранее чем через 1,5—2 ч), 0,2% раствор дигидроэрготамина по 5— 10 капель или под кожу 1 мл 0,05% раствора эрготамина или 1 мл 0,1% раствора дигидроэрготамина. При мигренозном статусе препараты спорыньи сочетают с внутривенном введением 50—75 мг пред-низолона гемисукцината и внутримышечным введением 2 мл 50% раствора аналгина и 2 мл реланиума. Лечение в межприступном периоде при этом виде прозопалгии включает применение в течение 1,5—3 мес. препаратов антисеротонинового действия — метисергид (3 мг в сут.), сандомигран (1,5 мг в сут.), диваскан (1 табл. 3 раза в день), препаратов, сочетающих антисеротониновый и антигистами-новый эффект, — ципрогептадин (перитол) — по 12 мг в сут., карбоната литий по 0,4—Ь,6 г в сут., а-блокаторы — редергин, серми-он, празозин, р-блокаторы — анаприлин (обзидан) — по 60—80 мг в сут, а также антагонисты кальция — циннаризин — по 75 мг в сут., коринфар, кардафен — по 30 мг в сут.
Прозопалгии
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Прозопалгии вызываются различными патологическими процессами, которые приводят к хроническому раздражению черепного нерва или его вегетативного ганглия (воспаление, травма, компрессия нервов во врожденно узких или патологически измененных каналах и отверстиях костей черепа — туннельный фактор). Обострению прозопалгии способствуют расстройства кровообращения, переохлаждение, инфекционные и аллергические заболевания, эндогенные и экзогенные интоксикации, нарушения обмена, авитаминозы. В патогенезе заболевания играет роль и дисфункция центральной анти-ноцицептивной системы с формированием ирритативного очага патологической активности. Выделяют неврогенные и соматогенные прозопалгии. Типичными неврогенными прозопалгиями считают невралгии тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов. Они характеризуются повторяющимися кратковременными приступами боли и наличием курковых зон. К атипичным неврогенным прозопал-гиям относят вегеталгии, краниальные нейропатии, сосудистые и психогенные прозопалгии, прозопалгии, развивающиеся при органических заболеваниях ЦНС. Атипичные прозопалгии не имеют четкой пароксизмальности, характеризуются продолжительными приступами, отсутствием курковых зон. В их генезе (за исключением психалгий) большую роль играет фактор периферической ирритации. Соматогенные прозопалгии возникают при заболеваниях глаз, ушей, придаточных пазух носа, височно-нижнечелюстного сустава, слизистой оболочки полости рта, перенапряжении жевательной или шейной мускулатуры. В этих случаях прослеживается связь болевого синдрома с обострением основного заболевания.
Заключительный этап лечения эпилепсии
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Решение об отмене ПЭС обычно принимают после 3—5 лет медикаментозной ремиссии. Перед началом постепенной отмены проводят контрольное ЭЭГ-исследование после 3-дневной отмены ПЭС. Если при этом на ЭЭГ воспроизводится эпилептическая активность прежней выраженности, лечение отменять нельзя. При благоприятных результатах пробы начинают постепенную отмену ПЭС, которая растягивается на срок 1—3 года. В случае отрицательной динамики ЭЭГ при постепенной отмене ПЭС или при возобновлении приступов дозу ПЭС снова увеличивают. Если приступы удается купировать, отсчет периода медикаментозной ремиссии начинают со дня последнего приступа и через 3—5 лет повторяют попытку отмены ПЭС. При рациональном и длительном применении ПЭС полностью устранить приступы удается у 60—80% и снизить частоту приступов у 10—20% больных.
Острые эпилептические психозы
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Острые эпилептические психозы проявляются в виде дисфори-ческих и сумеречных состояний с возбуждением, злобностью, агрессией. В этих случаях лучшим из нейролептиков является левопрома-зин — по 1—3 мл 2,5% раствора на 0,5% растворе новокаина в мышцу. Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы при приеме левопромазина выражены меньше, а противопсихотическое действие оказывается выше, чем при назначении аминазина. При дисфории с тяжелой напряженностью, галлюцинациях и бреде предпочтительнее внутримышечное введение 0,5% раствора галоперидо-ла по 0,5—1 мл или 0,25% раствора трифлуперидола по 0,5—1 мл.
При тяжелой депрессивной дисфории предпочтительнее введение в мышцу имизина по 2 мл 1,25% раствора с последующим увеличением дозы. Амитриптилин более эффективен при тревожно-депрессивных состояниях, в острых случаях вводят 1 % раствор внутримышечно или медленно внутривенно по 2—4 мл 3—4 раза в день. При состоянии тревоги, страха с одновременным напряжением, возбуждением показан тиоридазин (меллерил) внутрь, в тяжелых случаях до 0,5—0,6 г в сут. Если психические расстройства являются результатом неадекватного применения ПЭС, необходима коррекция программы лечения.
Эпилептический статус
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Эпилептический статус бывает при неадекватном лечении, перерыве в приеме ПЭС, инфекции и наличии других экзогенных факторов. Наибольшую угрозу для жизни представляют судорожные формы заболевания с развитием коматозного состояния. Бывают бессудорожные формы: эпилептическое сумеречное состояние, «пиквол-новый» ступор, статус спутанности, форма с повторением припадков через короткие интервалы. При судорожном эпилептическом статусе наблюдаются нарушение внешнего и тканевого дыхания, повышение АД, тахикардия, центральная гипертермия, метаболический ацидоз, синдром ДВС.
При оказании помощи больному на месте и во время транспортировки нужно предупредить развитие асфиксии (воздуховод, интубация), ввести внутривенно диазепам (седуксен, сибазон, валиум) в дозе 2 мл (10 мг) на 20 мл 40% раствора глюкозы (при необходимости повторно). В стационаре вводят диазепам в вену капельно в дозе 100 мг на 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40 мл/ч. При отсутствии эффекта медленно (асфиксия!) внутривенно вводят 70— 80 мл 1% раствора тиопентал-натрия или гексенала и одновременно 5 мл 10% раствора этих препаратов внутримышечно. Если нет аппарата ИВЛ, ограничиваются только внутримышечным введением одного из этих препаратов (1 г на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) из расчета 1 мл 10% раствора на 10 кг массы тела. При отсутствии эффекта проводят ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода (2:1). Наркоз противопоказан при глубокой коме и коллапсе. Для длительного наркоза применяют 20% раствор натрия оксибутирата, 1% раствор тиопентал-натрия или гексенала либо 2,5—5% раствор виадрила. В условиях реанимационного отделения для наркоза можно применять мышечные релаксанты.
При метаболическом ацидозе вводят трисамин или бикарбонат натрия, для коррекции патологической протеазной активности — тра-силол или контрикал (100 л 20% раствора), ЭАКК (100 мл 5% раствора); с целью устранения гипертермии — литические коктейли, включающие натрия оксибутират, седуксен, димедрол, галоперидол; для устранения синдрома ДВС — гепарин (5000 ЕД 3—4 раза в сут. под кожу), дипиридамол (2 мл 0,5% раствора) и растворы декстра-нов; с целью дегидратации — сухую плазму (1 г/кг массы тела), 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в вену, осмотические диуретики и салуретики.
При затяжной форме эпилептического статуса, а также пожилым больным вводят глюкокортикоиды (250 мг гидрокортизона или 20— 40 мг метилпреднизолона 2—3 раза в сут.). После устранения статуса следят за проходимостью дыхательных путей, гидратацией, питанием, опорожнением мочевого пузыря. При восстановлении глотания возобновляют прием ПЭС. Для лечения больных с несудорожными формами эпилептического статуса, кроме повторного введения в вену диазепама, применяют вальпроевую кислоту, клоназепам, ло-разепам (в вену или в клизме). Назначают глюкокортикоиды, салуретики и сердечные средства.
Тератогенный эффект
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Тератогенный эффект в наибольшей степени выражен у сукци-нимидов, дифенина, гексамидина и вальпроевой кислоты, особенно при назначении препаратов в больших дозах, что надо учитывать при беременности. Однако риск для матери и плода при неконтролируемых припадках больше, чем при использовании ПЭС. В случаях лечения ПЭС возможно развитие психозов, депрессий, эйфории, галлюцинаций и других нарушений психики, особенно при приеме карбамазепина, гексамидина, дифенина, этосуксимида. Эти расстройства возникают при передозировке препаратов, быстрой их смене, изредка при исчезновении припадков на фоне улучшения ЭЭГ (так называемая насильственная нормализация ЭЭГ). Для профилактики нежелательных лекарственных эффектов во время замены препарата целесообразно назначать поливитамины (гендевит, ундевит). При длительном лечении возможны эндокринные нарушения: изменение функциональной активности щитовидной железы (вальпроевая кислота, фенитоин, карбамазепин), гирсутизм, акне, хлоазма (фенитоин, фенобарбитал), нарушение водно-электролитного баланса (фенитоин, карбамазепин), гипергликемия (фенитоин), остеомаляция (фенитоин, фенобарбитал). У одних больных эти симптомы устраняются при снижении доз, у других только после отмены данного препарата и медикаментозной коррекции.
Во всех случаях инкурабельной или рецидивирующей эпилепсии необходимо исключить нарушения общего и медикаментозного режима, влияния стресса и социальной дезадаптации, гормональных факторов (пубертатный период, дисменорея, заболевание щитовидной железы и др.), проверить адекватность назначенного лечения типу припадков, соответствие дозы массе тела больного и кратности приема ПЭС — времени возникновения припадков в течение суток. Для уточнения дозировок необходимо определить уровень концентрации препарата в плазме и установить возможные индивидуальные особенности фармакокинетики препарата, исключить латентно протекающий синдром ДВС и другие отклонения гомеостаза, способствующие повышению эпилептической активности. Необходима коррекция всех выявленных нарушений. У 10% больных с различными видами эпилептических припадков (за исключением инфантильного спазма) дополнительный эффект достигается при применении синактена, кор-тикотропина, глюкокортикоидов или проведении нескольких сеансов гемосорбции. При необходимости назначают курс дегидратационной терапии, рассасывающие средства и препараты, улучшающие мозговой метаболизм (пиридитол и др.). У некоторых больных эффект может быть достигнут при проведении пневмоэнцефалона. При негативных результатах больных направляют в специализированные нейрохирургические отделения.
Показания к хирургическому лечению эпилепсии определяются в случае безуспешной на протяжении 2—3 лет медикаментозной терапии больных с частыми фокальными судорожными припадками (до 3 и более в мес.) со склонностью к серийным припадкам или эпилептическому статусу, а также при тяжелых расстройствах поведения и психики. Откладывать нейрохирургическое вмешательство нецелесообразно, так как это ведет к профессированию болезни, увеличению числа и активности эпилептических очагов, снижению эффективности нейрохирургического лечения.
Побочные явления при лечении ПЭС
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Побочные явления при лечении ПЭС: седативный эффект, вялость, сонливость, головокружение, возможны головная боль, возбуждение, нистагм, атаксия, тремор; изменения кожи — сыпь, крапивница, дерматит, алопеция; нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы — аритмия, брадикардия; расстройства функций мочеполовой системы — снижение потенции, альбуминурия, микрогематурия, кристаллоурия; функций желудочно-кишечного тракта — боли в животе, тошнота, анорексия, рвота, изжога, стоматит, запоры; функциональные нарушения печени, токсический гепатит; заболевания крови — лейкопения, апластическая и мегалобластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия, панцитопения. Реже наблюдаются случаи остеопатии, артропатии, миопатии, увеличения массы тела, выпадения волос, лимфаденопатии и др. Условие предупреждения побочного действия — постепенное увеличение суточной дозы препарата. При появлении побочных эффектов назначают витаминотерапию (аскорбиновая и никотиновая кислота, тиамин) или отменяют препарат. Осложнения чаще возникают при длительном лечении, когда чувствительность к ПЭС повышается. Среди этих осложнений следует назвать апластическую и мегалобластическую анемию (при приеме гексамедина, фенобарбитала, дифенина, триме-тина, карбамазепина), панцитопению (при приеме тех же препаратов + этосуксимида), гиперпластический гингивит (при приеме дифенина), гемералопию (при назначении триметина), лимфаденопатии (при лечении дифенином, триметином и др.), артропатии (при приеме гексамидина, смеси Серейского, дифенина, бензонала), токсические поражения печени и почек (при приеме фенобарбитала, гексамидина, дифенина, карбамазепина). При появлении этих осложнений лечение данным препаратом отменяют.