Архив 'Эпилепсия, прозопалгии'
Проявления эпилепсии
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
На проявления эпилепсии оказывают влияние гормональные сдвиги. Эстрогены, кортизон и тиреоидные гормоны повышают эпилептическую активность, а прогестерон, кортикостерон и андростерон снижают ее. При менструальной эпилепсии за неделю до наступления и в дни месячных (всего на 10—12 дней) назначают прегнин по 0,1 г 3 раза под язык. В некоторых случаях эффект можно получить только при полном подавлении менструаций путем длительного парентерального введения прогестерона. У женщин гормональные сдвиги являются причиной того, что в пубертатном периоде для эффективного лечения требуются ПЭС в больших дозах, а при наступлении менопаузы в меньших дозах. Большое значение для успешной противоэпилептической терапии имеет медикаментозная коррекция дисфункции щитовидной железы. При заболевании печени нарушается биотрансформация ПЭС, что требует уменьшения индивидуальной дозы, а в некоторых случаях применения препаратов, не ме-таболизирующихся в печени (бромиды). При нарушении выделительной функции почек дозы ПЭС должны быть снижены для предупреждения кумуляции препаратов и их метаболитов. При нарушении всасывания лекарств у больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта ПЭС вводят в клизмах, лечение ведет гастроэнтеролог. После эффективного лечения у гастроэнтеролога можно перевести больного на прием лекарств внутрь. При лихорадочных состояниях в связи с нарушением всасывания и усилением метаболизма ПЭС их доза должна быть увеличена.
Выбор препарата для монотерапии вначале лечения
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Последовательность выбора препарата зависит от характера припадков. Например, при парциальной эпилепсии с элементарной симптоматикой в начале лечения назначают бензонал, фенобарбитал, гек-самедин или карбамазепин, при височной эпилепсии — карбамазепин или седуксен, при генерализованных клонико-тонических припадках во время бодрствования — вальпроевую кислоту или фенобарбитал, а при приступах во сне — карбамазепин или дифенин. При выборе препарата учитывают частоту и выраженность его побочного действия (в том числе и степень угнетения высших корковых функций). Торможение психомоторной активности может ограничить социальную адаптацию в большей мере, чем повторяющиеся время от времени эпилептические припадки. По сравнению с другими ПЭС карбамазепин значительно меньше угнетает корковые функции. Считают, что целесообразно начинать лечение карбамазепином и при ПГЭ, в том числе и при абсансах, и при фокальных припадках, хотя при этих формах заболевания собственно противоэпилептический эффект валь-проевой кислоты, этосуксимида — препаратов, чаще оказывающих выраженное побочное действие, выше.
Ежедневная индивидуальная доза препарата подбирается путем постепенного увеличения однократной дозы и установления оптимальной кратности ее приема в течение дня. В зависимости от распределения приступов в течение суток и времени достижения пика концентрации препарата в плазме однократную начальную дозу (см табл 23) дают либо в первую половину дня, либо на ночь. Для разных препаратов оптимальные сроки дальнейшего увеличения дозы колеблются от 3—5 до 12 дней. Чем длительнее период полужизни препарата, тем этот интервал дольше. Кратность приема ПЭС в течение суток определяется разными факторами. Препараты с длительным периодом полужизни (фенобарбитал, фенитоин, триметин, этосуксимид) можно назначать 2 и даже 1 раз в сут., так как это не оказывает существенного влияния на его суточную концентрацию в плазме. Иногда дробный прием суточной дозы этих лекарств обуславливается стремлением избежать побочных симптомов, которые бывают при одноразовом приеме большой дозы. Препараты с периодом полужизни менее 12 ч (гексамедин) или с коротким и неустойчивым периодом полужизни (бензонал, вальпроевая кислота) назначают 3 и даже 4 раза в сут. Суточная доза зависит и от возраста больного. У детей, особенно в возрасте от 6 мес до 3 лет, в связи с более интенсивным метаболизмом суточная доза в расчете на 1 кг массы тела больше, чем у взрослых. У пожилых больных в связи с замедлением метаболизма и выделения ПЭС должна быть ниже.
При определении эффективности монотерапии обычно учитывают частоту припадков, их продолжительность и характер. Например, если парциальный судорожный припадок с вторичной генерализацией под влиянием лечения утрачивает парциальный компонент и начинается с утраты сознания, трансформацию припадка следует рассматривать как неблагоприятную, несмотря на уменьшение частоты и продолжительности приступа, ибо в этом случае больной утрачивает возможность «подготовиться» к генерализованному припадку. Менее значимым показателем эффективности лечения является динамика ЭЭГ.
Высказывается мнение, что в случае успешной монотерапии определение концентрации ПЭС в плазме не является обязательным. Если назначенная терапия не купирует припадки, определение содержания препарата в плазме позволяет установить причину неадекватной терапии и уточнить оптимальную индивидуальную дозу. Определение концентрации лекарств в плазме помогает также выявить больных, уклоняющихся от выполнения назначений врача. Оптимальный терапевтический уровень концентрации препарата в плазме у больного наблюдается на этапе достижения терапевтического эффекта. Если при приеме препарата первой очереди в максимально переносимой дозе приступы продолжаются, дальнейшая тактика лечения предусматривает два варианта. В одном случае назначают препарат второй очереди в нарастающей дозе и одновременно постепенно снижают дозу препарата первой очереди. При отсутствии эффекта второй препарат заменяют третьим. В другом случае продолжают прием препарата первой очереди в прежней дозе и добавляют препарат второй очереди, постепенно увеличивая его дозу. Если при этом припадки купируются, первый препарат отменяют. При неэффективности лечения двумя препаратами добавляют третий и в случае успеха постепенно поочередно отменяют первый и второй препараты. Если при отмене лекарственных средств припадки возобновляются, неизбежным становится лечение двумя или тремя ПЭС. При этом следует учитывать особенности биотрансформации препарата в печени. Так, препараты бензодиазепинового ряда тормозят метаболизм дифе-нина, дифенин — карбамазепина, вальпроат натрия — фенобарбитала. При назначении изониазида, циметидина, хлорамфеникола, эритромицина повышается концентрация в плазме фенитоина, фенобарбитала и карбамазепина. Возможный механизм взаимодействия — активация метаболических систем в печени и изменение связывания препарата с белками плазмы. Так, фенобарбитал и карбамазепин активируют метаболизирующие их ферменты печени, и при одновременном приеме уровень концентрации препаратов в плазме снижается. Активность микросомальных ферментов повышается при приеме преднизолона и цитостатиков. Вальпроат натрия способен вытеснять фенитоин из его комплексов с белком, вследствие чего концентрация фенитоина может непредсказуемо повыситься. Таков же механизм возрастания концентрации фенитоина при приеме са-лицилатов.
В случаях вынужденного одновременного применения нескольких ПЭС увеличивается частота побочного действия. Чтобы избежать превышения суммарной дозы ПЭС, пользуются фенобарбиталовым коэффициентом. Коэффициент самого фенобарбитала составляет условную единицу на 1 г препарата, дифенина — 0,5, бензонала — 0,5, гексамидина — 0,35, триметина — 0,3, карбамазепина — 0,25, сук-цинамидов и производных вальпроевой кислоты — 0,15. Суммарная доза в пересчете на единицу фенобарбитала не должна превышать 0,5—0,6 г в сут.
Основные противоэпилептические средства
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Для всех противоэпилептических средств (ПЭС) характерна способность избирательно угнетать патологическую пароксизмаль-ную активность в ретикулярной формации без значительного влияния в тех же дозировках на нормальную активность. ПЭС по-разному действуют на отдельные компоненты нейрональной эпилептической системы.
Препараты, эффективные при абсансах (этосуксимид, тримета-дион), избирательно угнетают тормозные неирональные системы, а препараты, эффективные как при абсансах, так и при судорогах (вальпроевая кислота), угнетают и тормозные, и возбуждающие системы ретикулярной формации. ПЭС (карбамазепин, фенитоин), купирующие клонико-тонические и парциальные припадки, вызывают торможение систем ретикулярной формации, облегчают сегментарные тормозные и угнетают сегментарные возбуждающие механизмы спинного мозга.
По молекулярному механизму действия основные ПЭС (табл. 23) делят на 2 группы. ПЭС первой группы, например фенитоин (дифе-нин), карбамазепин и вальпроат натрия, регулируют транспорт Са2+ и Na+ во время деполяризации мембраны нейронов и таким образом тормозят механизм эпилептогенеза. ПЭС второй группы (барбитураты и бензодиазепины) тормозят деятельность ЦНС через систему ГАМК. Сходным механизмом действия обладает и вальпроат натрия, который тормозит образование ферментов, метаболизирующих ГАМК, и увеличивает ее содержание в веществе мозга.
Некоторые из основных ПЭС входят в состав комбинированных препаратов: в сочетании с холинолитиком проциклидином — ди-депил, с бромизовалом (бромуралом), кофеином и папаверином — таблетки (смесь) Серейского, с бромизовалом, кофеином и кальция глюконатом — глюферал или с заменой кальция глюконата папаверином — паглюферал. Основные ПЭС применяют для базисной терапии эпилепсии. Дополнительные ПЭС усиливают эффективность основных ПЭС или снижают их побочное действие. В отличие от основных ПЭС их назначают не постоянно, а на определенный (иногда длительный) срок (табл. 24).
Для коррекции эпизодически возникающих неэпилептических состояний применяют бензодиазепиновые препараты (сибазон, фена-зепам) — при мягких формах дисфории; производные фенотиазина (хлорпромазин — аминазин, трифтазин, левомепромазин) — при дисфории и сумеречных состояниях сознания с возбуждением, злобностью, агрессией; производные бутирофенона (галоперидол, триф-луперидол) — при галлюцинаторно-параноидных состояниях; антидепрессанты — при дисфории с преобладанием депрессии. Эпизодически применяют противовоспалительные, противоотечные и другие средства, купирующие влияние факторов, поддерживающих эпилептическую активность.
Показания к длительному непрерывному применению основных и дополнительных ПЭС определяются при установлении диагноза эпилепсии. В отдельных случаях, когда припадки редки и возникают под влиянием таких провоцирующих факторов, как переутомление, лишение сна, психоэмоциональный стресс, следует попытаться устранить действие этих факторов и контролировать приступы без применения ПЭС. В последние годы в большинстве клиник в начале лечения больных, страдающих эпилепсией, применяют монете-р а п и ю, эффективность которой часто не уступает таковой при комбинированном лечении (и реже бывают побочные эффекты).
Эпилепсия
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Эпилепсия — хроническое полиэтиологическое заболевание, проявляющееся повторными судорожными или психопатологическими пароксизмами, нередко приводящее к изменению личности. Для развития эпилепсии как прогредиентного заболевания необходимо наличие стабильного очага эпилептической активности, способного генерировать гиперсинхронный разряд и навязывать режим своей активности другим отделам мозга с образованием вторичных и третичных эпилептических фокусов. Причиной образования эпилептического очага могут быть наследственные или врожденные дефекты мозга, церебральные поражения в результате травмы, сосудистого, воспалительного и дегенеративного процесса.
Согласно классификации ВОЗ (1981), выделяют:
1) генерализованные приступы с утратой сознания, которые протекают с клоническими и тоническими судорогами (большие припадки — grand mal) или в виде простых или сложных абсансов — первично-генерализованная эпилепсия (ПГЭ);
2) фокальные (парциальные) двигательные, сенсорные и вегетативные припадки или приступы с психическими расстройствами. В эту группу включается и височная эпилепсия;
3) случаи, когда фокальный припадок генерализуется и сопровождается утратой сознания, относят ко вторично-генерализованной эпилепсии (ВГЭ);
4) неклассифицируемые припадки.