Архив 'Полиневропатии, мононевропатии, склероз'
Мононевропатии
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
Мононевропатии возникают при прямой травме, дисциркулятор-ной ишемии, при вовлечении нерва в воспалительный процесс, компрессии (туннельный фактор). Такой компрессии способствуют сосудистая дистония, склонность к аллергическим реакциям, эндокринные расстройства, нарушение реологических свойств крови и, наконец, наследственная неполноценность отдельных нервов.
Лечение при мононевропатии определяется в зависимости от этиологии заболевания. Для уменьшения местного отека назначают дегидратирующие средства (например, лазикс), для улучшения кровообращения — ВП, нормализующие текучесть крови (эуфиллин, трентал), для улучшения проводимости нервных импульсов — анти-холинэстеразные средства (прозерин, оксазил, амиридин), для активации восстановительных процессов — витамины группы В и никотиновую кислоту. Физиотерапевтическое лечение включает продольную гальванизацию и электростимуляцию нерва. При травматическом или компрессионном (туннельный фактор) происхождений мононевропатии иногда оказывается необходимым микрохирургическое вмешательство для реконструкции нерва или декомпрессии.
Алкогольная полиневропатия
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
Алкогольная полиневропатия (АПНП). В зависимости от особенностей злоупотребления алкоголем заболевание развивается остро, подостро или с самого начала имеет хронически прогрессирующее течение. Клиническая картина складывается из нарушений чувствительности, движений, вегетативных и трофических расстройств. Выделяют псевдотабетическую форму заболевания. ПНП может сочетаться с церебральными проявлениями (алкогольная деменция, мозжечковая дегенерация, эпилептиформный синдром).
Главным условием эффективности лечения является прекращение приема алкоголя. Фармакотерапия включает повторные курсы витаминов группы В, особенно тиамина бромата, и аминокислот глутаминовой и метионина на фоне сбалансированного питания с ограничением жиров. Назначают вегетотропные средства и анаболические гормоны, для коррекции эмоционально-психического состояния — транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропные препараты. Едва ли не решающее значение имеет социальная реабилитация.
Неврит (невропатия) лицевого нерва
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
За исключением случаев, очевидно, связанных с инфекцией (первичные и параинфекцион-ные отиты), невропатия лицевого нерва развивается при его сдавле-нии в канале височной кости. В ряде случаев этиология остается неизвестной (идиопатический паралич Белла). Обычно возникает остро. Иногда вовлекаются оба лицевых нерва. При неблагоприятном фоне (диабет, склонность к аллергическим реакциям, врожденное сужение каналов лицевого нерва) бывают рецидивы.
Лечение. В качестве десенсибилизирующего и противоотеч-ного средства назначают преднизолон в дозе 0,5—1 мг/кг массы тела в сут. с постепенным снижением дозы в течение 2 недель в сочетании с препаратами калия, фуросемидом, антигистаминные средства. Из вазоактивных средств предпочтительнее препараты, улучшающие реологические свойства крови, — эуфиллин, трентал, которые в течение 1-й недели целесообразнее назначать внутривенно. С целью антиагрегантной терапии применяют ацетилсалициловую кислоту или курантил, показаны витамины В6 и В12, никотиновая кислота. Важным компонентом лечения является наложение лейкопластырной повязки, которая препятствует перерастяжению мимических мышц и формированию преконтрактурных очагов локального гипертонуса. Проводятся ЛФК и самостоятельные упражнения перед зеркалом после инструктажа. При появлении контрактур (через 2—4 недели) объем и интенсивность лечебной гимнастики дозируют особенно строго. Риск возникновения контрактур заставляет с большой осторожностью относиться к назначению прозерина, электрофореза, гальванизации и электростимуляции. С 3-й недели назначают ультразвук в импульсном режиме (0,2—0,4 Вт/см2, 3—5 мин). В подостром периоде (через 1,5—3 мес.) при отсутствии контрактур можно применить тепловые процедуры: грязевые аппликации, парафин, озокерит. После 3 мес от начала заболевания у больных без контрактур применяют электростимуляцию повторными курсами или ультразвук. Больным с контрактурами дают внутрь мидокалм по 0,05 г 3 раза или баклофен по 0,1—0,25 г 3 раза в день, одновременно назначают ультразвук или фонофорез гидрокортизона, сероводородные и хлоридно-натриевые ванны.
«Тиоктацид»
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
«Тиоктацид», разработанный в Германии фирмой «ACTA Медика», начал использоваться для лечения диабетической невропатии с 1959 г., причем его химический состав постоянно совершенствовался с целью более высокой эффективности применения. В Германии лечение этим препаратом получили уже более 2 млн больных сахарным диабетом, имеющих симптомы невропатии.
В России «Тиоктацид» появился в 1998 г. Врачи кафедры эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии последипломного образования совместно со специалистами кафедры неврологии Московской медицинской академии провели исследование клинической эффективности препарата у 60 больных с диабетической невропатией.
Полученные результаты позволили сделать несколько выводов:
1. «Тиоктацид» — высокоэффективный препарат при лечении диабетической невропатии, что подтверждено значительным улучшением самочувствия больных и регрессом проявлений невропатии.
2. «Тиоктацид» препятствует избыточному накоплению свободных радикалов в крови и клетках, что подтверждено уменьшением уровня перекисного окисления липидов.
3. «Тиоктацид» улучшает функцию периферических соматических и вегетативных нервов, что подтверждено исследованиями скорости проведения возбуждения по нервам и исследованием ритма работы сердца (R-R интервалов).
4. «Тиоктацид» способствует улучшению компенсации сахарного диабета.
5. «Тиоктацид» оказывает быстрый эффект благодаря началу лечения с внутривенного введения, а последующий переход на прием таблеток не снижает эффективности препарата.
Показано, что эффективны достаточно большие дозы тиоктацида (не менее 600 мг, внутривенно); инфузия проводится J раз в сутки в течение 3 недель. Улучшение наступает уже после 5-го внутривенного введения препарата, а затем его назначают перорально (по 600-800 мг ежедневно); поддерживающая терапия продолжается несколько месяцев до полного исчезновения неврологических симптомов или значительного улучшения.
При диабетической полиневропатии применяют также новый препарат «Мильгамма», содержащий жирорастворимый витамин В[ и пиридоксин (витамин В6).
Назначают препарат ((Мильгамма» по 1 драже (100 мг) 3 раза в день после еды с достаточным количеством воды в течение 4 недель. При необходимости и хорошей переносимости курс лечения доводят до 12 недель. Препарат противопоказан при беременности, кормлении грудью и повышенной чувствительности к его компонентам.
Диабетическая невропатия
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
Диабетическая невропатия — наиболее часто встречающиеся формы полиневропатий. Они составляют около трети всех случаев этого заболевания, и их число возрастает пропорционально длительности болезни и возраста больного. В патогенезе диабетической полиневропатии имеют значение несколько факторов: метаболические нарушения, микроваскулярные расстройства, тканевая гипоксия, накопление свободных радикалов и др. Клинически заболевание протекает в виде нескольких форм, основной из которых является дистальная симметричная полиневропатия (около 40% случаев). Как правило, появляются онемение, жжение, чувство ползанья мурашек и боль в конечностях, иногда носящая острый жгучий характер, усиливающаяся при ходьбе. Поражаются преимущественно нижние конечности. Отмечается снижение всех видов чувствительности, а затем исчезают коленные и пяточные (ахилловы) рефлексы. Наблюдаются прогрессирующие вегетативные расстройства (вегетативная невропатия). При вегетативной невропатии отмечаются нарушения работы желудочно-кишечного тракта (гастропарез, энтеропатия, понос или запор), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия, ортостатическая гипотензия); наблюдаются также невро-генная дисфункция мочевого пузыря, импотенция, безболевые инфаркты миокарда, остановка сердца.
При диабете возникают радикулопатии, туннельные невропатии, изолированные и множественные мононевропатии.
Лечение. Основное значение имеет лечение диабета, поддержание оптимального уровня глюкозы крови. С целью уменьшения болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС), финлепсин в дозе 100-200 мг 3 раза в сутки, аспирин, витамины группы В, антидепрессанты. Для уменьшения метаболических нарушений назначают ингибиторы альдозредуктазы; показан длительный ежедневный прием линоленовой кислоты в дозе 300-400 мг/сут, липамида или липоевой кислоты до 250 мг/сут. Эти препараты способствуют окислению избытка пировиноградной кислоты.
В этом ряду одним из наиболее перспективных препаратов, предложенных для лечения диабетической невропатии, считается «Тиоктацид», созданный на основе мощного естественного антиоксиданта — тиокто-вой (11(+)=альфа-липоевой) кислоты.
Невропатия (невралгия) затылочного нерва
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
Этиология идио-патической затылочной невралгии неясна. Симптоматическая невралгия возникает при сдавлении нерва между атлантом и полуостистой или нижней косой мышцей головы (туннельный механизм). Для этих случаев характерно появление или усиление боли при повороте головы в противоположную сторону. При идиопатической форме невралгии принципы лечения такие же, как и при пропозалгиях. При симптоматических формах заболевания назначают НСПВС, при защитном болезненном напряжении мышц — миорелаксанты (мидокалм, баклофен, бензодиазепиновые препараты). Показаны блокада с инфильтрацией нижней косой мышцы головы 2—3 мл 1—2% раствора новокаина, иглорефлексотерапия по тормозной методике.
Компрессии по туннельному механизму может подвергнуться любой нерв конечностей и туловища. Наиболее часто в клинической практике встречаются синдромы запястного и тарзального каналов, сдавление малоберцового нерва сухожилием двуглавой мышцы бедра в подколенной ямке или длинной малоберцовой мышцей в мышечно-малоберцовом канале, сдавление нервно-сосудистого пучка под малой грудной мышцей после длительного отведения руки (операция, сон), сдавление наружного кожного нерва бедра под
пупартовой связкой (мералгия Рота) — чаще при хронической трав-матизации ремнем, бандажем, корсетом, реже при опухолях таза.
Лечение. При остром или подостром ущемлении нерва по туннельному механизму в участок компрессии вводят гидрокортизон или другие стероидные препараты. Иногда предпочтение отдается введению 1 мл (25 мг) микрокристаллической суспензии гидрокортизона ацетата, предназначенной для внутрисуставного или околосуставного введения. Инъекцию повторяют 1 раз в неделю. Введение гидрокортизона противопоказано при наличии гнойных очагов. Кор-тикостероидные препараты применяют также в виде мазей. Наряду с этим можно применять мазь «Троксевазин» и аналгезирующие мази, повязку с димексидом. Назначают НСПВС, витамины В6 и В12. Если консервативные меры неэффективны и клиническая картина компрессии нерва неуклонно нарастает (чаще при ущемлении в карпальном отделе), производят хирургическую декомпрессию. Для восстановления проводимости по нерву после тяжелой компрессии при успешной операции нейрорафии требуется от 3 до 12 мес. В этот период назначают повторные курсы физиотерапевтических процедур для предотвращения грубого спаечного процесса, электростимуляцию нервов, дибазол и прозерин; препараты, улучшающие трофику тканей. При медленно развивающихся синдромах ущемления назначают умеренные дозы кортикостероидных препаратов внутрь (0,5 мг/кг в сут.) в течение 2—3 недель, НСПВС, аналгезирующие мази и аппликации, постизометрическую релаксацию и миорелаксанты, УВЧ, индуктотер-мию, ЛФК, массаж и грязевые аппликации (37°С). При острой травме с механическим повреждением нерва во время обработки раны, если нет риска гнойного осложнения, производят иссечение размо-жженного участка с последующим сшиванием эпинервия — центрального и периферического отрезков конец в конец. В отдаленном периоде после травмы показанием к операции нейроэктомии и нейрорафии служит либо значительное нарушение двигательной функции, либо каузалгический синдром, вызванный невромой.
При отсутствии показаний к операции в остром периоде в течение недели осуществляют иммобилизацию; применяют средства, препятствующие образованию гематомы и отека. Со 2-й недели применяют индуктотермию, УВЧ, позднее для предупреждения образования грубых рубцов — электрофорез лидазы, 2—5% водных растворов калия или натрия, йодила, грязе- и парафинолечение, озокерит. Назначают дибазол и прозерин, проводят электростимуляцию нерва, массаж, ЛФК.
Вибрационная полиневропатия
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
Вибрационная ПНП вызывается длительным действием на организм вибрации. Для заболевания характерны синдром акроангиодис-тонии и вегетативная полинейропатия с дистальным типом расстройств чувствительности.
При выраженных формах заболевания непременным условием эффективности лечения является исключение воздействия вибрации. Лечение основывается на комплексной терапии с применением ганглиоблокирующих и холинолитических препаратов. Вазо-активные средства выбирают в зависимости от типа ангиодистонии. Сильные сосудосуживающие препараты (эрготамин, дигидроэргота-мин, Р-блокаторы) применяют с осторожностью. Из спазмолитиков выбирают препараты, не вызывающие гипотонии вен (например, но-шпа, а не папаверин), или препараты, нормализующие разные типы ангиодистонии (например, эуфиллин, трентал, кавинтон). При выраженных ангиоспастических формах ангиодистонии применяют а-бло-каторы в сочетании с антагонистами кальция. Назначают повторные курсы витаминов группы В, никотиновую кислоту, иммуномодулято-ры (пирогенал, продигиозан). Применяют ГБО, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапию. Эффективны электрофорез ганг-лерона на область шейных симпатических узлов, 0,1% раствора ди-гидроэрготамина на кисти рук; ультразвук, фонофорез аналгина, гидрокортизона на проекцию шейных симпатических узлов паравер-тебрально. При миофиброзе, периартрозе и артрозе назначают фо-нофорез папаина (лекозим). Широко применяют двух- и четырехка-мерные гальванические ванны, радоновые и углекислосероводород-ные ванны, нафталано- и грязетерапию.
Лекарственные полиневропатии
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
Среди часто применяющихся препаратов, которые могут вызвать лекарственные ПНП, следует назвать антибиотики (стрептомицин, левомицетин, пенициллин), сульфаниламиды, изониазид, гидралазин, фурадонин, метронидазол, амитриптилин, амиодарон (кордарон), ди-сульфирам (тетурам), метронидазол (трихопол), талидамид, а также производные барвинка — химиотерапевтические препараты винбла-стин и винкристин. Препарат, вызвавший лекарственную ПНЛ, отменяется. Назначают инфузионную (дезинтоксикационную) терапию, витамины и симптоматическое лечение.
Токсические полиневропатии
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
Токсические полиневропатии (ТПНП) могут быть следствием интоксикации тяжелыми металлами, органическими, в том числе и фос-форорганическими, соединениями и лекарственными средствами. В основе патологического процесса — аксональная дегенерация. Сопутствующая демиелинизация имеет сегментарный характер и обычно менее выражена. В зависимости от особенностей контакта с токсическими веществами ТПНП может развиваться остро или хронически, в большинстве случаев имеет смешанный сенсорный и моторный характер. При отравлении свинцом и фосфорорганическими соединениями на первый план выступают двигательные нарушения.
Лечение. Общий принцип лечения — прекращение контакта с токсическим веществом. При ПНП, развившейся в случаях отравления свинцом, для дезинтоксикации вводят комплексоны: тетацин-кальций (кальций-динатриевая соль ЭДТА) — 10% раствор 20 мл внутривенно-капельно после разведения в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Вливание повторяют 2—3 дня подряд. Такие циклы с перерывом в 3—4 дня продолжают в течение месяца. К внутривенным вливаниям добавляют прием препарата внутрь по 0,5 г 3—4 раза в день. Назначают препараты железа и В12. Тетацин-кальций противопоказан при нефрозе, нефрите, гепатите. Ионы свинца (а также ртути) связываются D-пени-цилламином (купренил, купримин), который, кроме того, разрушает циркулирующие иммунные комплексы. Препарат назначают внутрь по 0,15 г 2 раза в день, повышая постепенно дозу в течение 2— 3 недель до 0,75 г в сут.
При отсутствии повышенной чувствительности к D-пеницилла-мину (лейко- и тромбопения, геморрагический синдром, желудочно-кишечные расстройства) лечение можно проводить длительно. Чтобы вывести свинец из депо, назначают натрия тиосульфат — 5—10 мл 30% раствора внутривенно и по 2—3 г внутрь в виде 10% раствора, приготовленного на воде для инъекций или на изотоническом растворе натрия хлорида.
При ТПНП, развившейся в случаях отравления мышьяком, наряду с тетацином кальция эффективно применение унитиола (димер-капрола), который вводят внутримышечно или под кожу из расчета 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела.
Кроме комплексонов, с целью дезинтоксикационной терапии применяют 5—40% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, ге-модез внутривенно, витамины группы В, никотиновую и аскорбиновую кислоту, вазоактивные средства — эуфиллин, трентал, ксанти-нола никотинат, дипиридамол.
При выраженных трофических нарушениях назначают аденил (фосфаден), АТФ, анаболические гормоны.
При интоксикации фосфорорганическими соединениями (пестициды и инсектициды) развивается моторный тип ТПНП. У пострадавших угнетена активность холинэстеразы. В результате никотино-подобного и мускариноподобного действия фосфорорганических соединений развиваются признаки парасимпатикотонии: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперсекреция желез, дискинезия кишечника. Поэтому наряду с унитиолом назначают 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно и холинолитические средства — препараты красавки, циклодол внутрь. В качестве реактиватора холинэстеразы вводят подкожно 1—2 мл 15% раствора дипироксима. По показаниям назначают кордиамин, коргликон, натрия бикарбонат.
При интоксикации триортокрезилфосфатом, входящим в состав смазочных материалов, развивается дефицит витамина Е, поэтому к дезинтоксикационной терапии добавляют а-токоферола ацетат.
Фармакотерапию дополняют физиотерапевтическими методами лечения, массажем, ЛФК и электростимуляцией.
Перемежающаясяя порфирия
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
При перемежающейся порфирии развитие ПРНП связывают с высоким уровнем 5-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена (темно-красный цвет мочи и потемнение мочи при стоянии на свету). При ПРНП поражаются преимущественно мимические и глазодвигательные мышцы. Обострение порфирии могут вызывать барбитураты, антиконвульсанты, нейролептики, транквилизаторы, сульфаниламиды и алкоголь.
Лечение. Показаны большие дозы глюкозы — 1 л 10— 20% раствора капельно внутривенно 2—3 раза в сут. или внутрь (до 400 г в сут.); внутривенно капельно вводят 0,25% раствор ци-тохрома (в 1 мл 2,5 мг вещества) по 15 мг в сут. — 6—8 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (при бронхиальной астме цитохром вводят в мышцу). За рубежом для подавления предшественников порфирина назначают гематин внутривенно капельно в дозе 4 мг/кг ежедневно в течение 4 дней и далее 2 раза в неделю (всего 6 вливаний). При вегетативной ПРНП в случае тахикардии и гипертензии назначают обзидан, при запоре — прозерин, при болях — НСПВС, промедол, редко морфин. При неадекватной выработке антидиуретического гормона (АДГ) и олигурии ограничивают потребление жидкости, назначают лития карбонат 0,6—4),9 г в сут. на 4 приема.