Архив 'Сосудистые заболевания'
Синтетические препараты
В разделе: Сосудистые заболевания.
За рубежом применяют синтетические препараты антитромбина-III, например кибернин. Лиофилизированный концентрированный препарат кибернин — 500 ЕД (230—320 мг сухого вещества содержат 500 ЕД активности антитромбииа) разводят в 10 мл растворителя (1 мл приготовленного раствора содержит 50 ЕД антитромбина). При определении индивидуальной дозы стремятся создать концентрацию, составляющую не менее 80% нормального значения (1,6 ммоль/л). Антикоагулянтная активность комбинации гепарина и кибернина существенно возрастает, поэтому доза гепарина при капельном введении в вену не должна превышать 500 ЕД в 1 ч. Время полувыведения кибернина 2,5 сут., однако при значительном истощении антитромбина оно сокращается до нескольких часов. Поэтому при дефиците кофактора вначале вводят 1000—2000 ЕД кибернина и далее по 500 ЕД каждые 4—6 ч под контролем тром-бинового времени (1—2 раза в сут.). Желательный терапевтический интервал антикоагулянтного эффекта по показателю тромбинового времени составляет 2—4-кратное значение от нормы. Лечение кибернином проводят до нормализации концентрации антитромбина и исчезновения признаков низкой эффективности гепариноте-рапии.
Реабилитация после инсульта
В разделе: Сосудистые заболевания.
Интенсивная реабилитация после инсульта программируется на основе оценки всех медицинских (неврологических, психических и соматических) и психосоциальных проблем. Она проводится в специализированном реабилитационном отделении (центре) с участием невропатолога, психиатра, кардиолога, психолога, логопеда, физиотерапевта и врача по ЛФК. При этом основной объем работы по реабилитации выполняют психолог, физиотерапевт и врач по ЛФК. Отбор больных для интенсивной реабилитации определяется критериями прогностически эффективной реабилитации. Плохими прогностическими признаками считаются кома в начале заболевания, гемиплегия или грубый гемипарез без динамики в течение месяца, нарушение контакта с окружающими, негативное отношение ко всем мероприятиям по лечению и уходу, отказ выполнять задания; повторные ОНМК с признаками множественных очагов поражения мозга, подтвержденными при КТ. Сомнительные прогностические признаки включают грубую гемианестезию и гомо-нимную гемианопсию, сенсомоторную афазию, низкий преморбид-ный уровень развития.
Реабилитационные мероприятия начинаются в первую же неделю после инсульта, если нет специальных неврологических и соматических противопоказаний (нарушения сознания, психики, множественные церебральные поражения: больные были «прикованы» к постели до настоящего инсульта; тяжелые заболевания сердца, почек и печени, злокачественные новообразования). Для повышения эффективности реабилитации больные распределяются на 4 группы: постоянно нуждающиеся в посторонней помощи, частично нуждающиеся в посторонней помощи, нуждающиеся во вспомогательных устройствах и приспособлениях, не нуждающиеся в посторонней помощи и специальных приспособлениях. Объем интенсивной реабилитации определяется переносимостью больным предлагаемой программы занятий, которые повторяются 2 раза в день. Затраты на интенсивную реабилитацию в 3—4 раза ниже затрат на содержание инвалидизированных после инсульта больных.
Лечение неврологических осложнений системных заболеваний соединительной ткани
В разделе: Сосудистые заболевания.
Лечение неврологических осложнений системных заболеваний соединительной ткани предусматривает в первую очередь фармакотерапию основного заболевания, которая включает комбинированное применение стероидных гормонов (преднизолон по 40—60—80 мг в сут.), цитостатиков (циклофосфамид, циклофос-фан, азатиоприн, лейкеран, метотрексат) в дозе 2 мг/кг в сут., НСПВС, делагил внутрь. При резком обострении основного заболевания применяют интенсивную пульстерапию с внутривенным введением больших доз препаратов в течение 3—5 дней: предни-золона (из расчета 800—1500 мг в сут.), цитостатиков (азатиоприн, циклофосфамид, циклофосфан) — из расчета 3—4 мг/кг в сут. В зависимости от особенностей неврологических осложнений к этой терапии добавляют ВП; средства, нормализующие реологические свойства крови и гемостаз; транквилизаторы и седативные препараты, ноотропные средства, аналгетики. Лечение продолжают до нормализации лабораторных показателей.
Поражение нервной системы при диффузных заболеваниях соединительной ткани
В разделе: Сосудистые заболевания.
К заболеваниям соединительной ткани относят ревматизм, «большие коллагенозы» — системную красную волчанку, системную склеродермию и дерматомиозит (в нашей стране, кроме того, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и синдром Сьегрена). Причиной поражения нервной системы при этих заболеваниях, а также при системных васкулитах являются дисциркуляторные нарушения, обусловленные деструктивно-пролиферативным процессом в сосудах и нарушением их проницаемости, диффузное поражение соединительной ткани, непосредственное вовлечение ткани головного мозга (например, ашофф-талалаевские узелки при ревматизме) и, наконец, поражение нервной системы циркулирующими антимозговыми антителами. Клиническая картина неврологических нарушений весьма полиморфна.
Неврологические симптомы чаще появляются на фоне хронического течения основного заболевания и особенно во время его обострений. Однако иногда бывают манифестирующими признаками.
Терапия вазоактивными препаратами
В разделе: Сосудистые заболевания.
Поэтому здесь мы ограничимся дачей основных рекомендаций по применению этих средств в комплексной терапии инсульта:
1) монотерапию ВП в острой стадии ОНМК нельзя считать адекватной, ВП должны сочетаться с другими средствами патогенетического лечения;
2) в острой фазе ОНМК эффективным следует считать парентеральное введение ВП, в суточной программе интенсивной терапии их повторное введение должно осуществляться в зависимости от продолжительности действия однократной дозы (для большинства ВП 3 раза в сут.);
3) в первые дни после ОНМК в связи с утратой или снижением сосудистой реактивности введение ВП может не сопровождаться изменением клинического состояния, показателей электрофизиологичес-кого контроля. Отсутствие этих признаков эффективности не может служить поводом для суждения о бесполезности ВП;
4) оценке эффективности ВП способствуют их введение в промежутках между введением других средств патогенетической терапии и динамическое наблюдение их влияния на состояние больного и синхронно регистрируемые АД, ЧСС, ЭКГ, РЭГ и ЭЭГ. В ходе выбора оптимального препарата в первые дни после ОНМК оправдан скрининг ВП (см. с. 105);
5) в острейшей стадии для получения более быстрого эффекта оправдано введение в вену ВП в единой капельной системе с карди-отоническими, противоотечными (дегидратирующими), гемореологи-ческими препаратами, средствами для гемодилюции, антифибрино-литиками или антикоагулянтами. При большом объеме капельного вливания (до 500 мл) и медленном введении лекарственной смеси доза ВП может быть увеличена в 2—3 раза по сравнению с дозой, рекомендуемой для однократной инъекции (за исключением средств с кардиотоническим и выраженным антигипертензивным действием), в этом случае трехразовое введение ВП становится необязательным;
6) трехразовое парентеральное введение ВП может быть прекращено при выраженном клиническом эффекте или в случае отсутствия какого-либо эффекта в течение 7—10 дней. При этом трехразовое парентеральное введение препарата заменяют одноразовой инъекцией и введением адекватной дозы препарата внутрь в 2 приема в остальное время суток;
7) при проведении комплексной интенсивной терапии следует избегать одновременного введения средств с противоположными фар-макодинамическими свойствами, введения средств со сходным фар-макодинамическим эффектом (из-за непредсказуемости потенцирующего действия) или несовместимых лекарственных средств (например, гепарин + кавинтон); 
поводом для пересмотра содержания проводимого лечения служит отсутствие положительной клинической динамики, а также ухудшение состояния больного, совпадающее по времени с введением тех или иных ВП;
9) в любом случае выявление «зоны полутени» на КТ, МРТ (пе-рифокального участка с перфузией на дофункциональном уровне) служит основанием для продолжения интенсивной терапии ВП и другими средствами комбинированного патогенетического лечения.
Таким образом, применение ВП в комплексной терапии инсульта следует считать не только оправданным, но и необходимым. При этом оценка их действия не должна ограничиваться выявлением только вазомоторного эффекта. Каждое из средств этого фармакологического класса обычно улучшает кровообращение и функциональную активность мозга.
И наконец, о так называемом обкрадывании ишемической зоны в связи с перераспределением кровотока после введения ВП. Заключение о таком эффекте ВП можно делать только на основании количественного определения мозгового кровотока (шХе) у данного больного под влиянием конкретного препарата. Такие исследования показывают, что вызванное вазодилататорами обкрадывание бывает не более чем в 15% случаев. Во всех других случаях регионарный МК в зоне ишемии или не изменяется или умеренно увеличивается. Частота «обратного обкрадывания» тоже не превышает 12—15%. Кроме того, факт перераспределения локального кровотока под влиянием лекарств еще не означает изменения (ухудшения) метаболизма в зоне очага. Достоверную информацию об этом может дать только ПЭТ. Попытки судить о синдроме обкрадывания с помощью других методов, например УЗДГ или РЭГ, следует считать несостоятельными.
Антиагрегантная терапия
В разделе: Сосудистые заболевания.
«Антитромбоцитным» действием обладают ингибиторы фосфолипазы (глюко-кортикоиды), циклооксигеназы (НСПВС), ФДЭ. Однако наиболее широко применяют ацетилсалициловую кислоту (1—15 мг/кг в сут.) и дипиридамол (курантил, персантин) по 0,3 г внутрь 3 раза в день или по 1—2 мл 0,5% раствора в вену или в мышцу. Интракаротид-ное введение дипиридамола вряд ли оправдано, так как однократное введение не решает судьбы больного инсультом, а оставление катетера в одной из сонных артерий на 7 дней для повторных введений лекарства нельзя считать целесообразным.
По данным разных исследований, повышенная агрегабельность тромбоцитов, отмечающаяся с начала инсульта, снижается (но обычно не нормализуется) только через 6—15 недель. Поэтому в течение всего этого периода целесообразно продолжать лечение антиагреган-тами.
Противопоказаниями к применению ацетилсалициловой кислоты являются риск кровотечений из слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и бронхиальная астма.
Эффективная терапия в начальной стадии синдрома ДВС
В разделе: Сосудистые заболевания.
Эффективная терапия в начальной стадии синдрома ДВС требует применения антиагрегантов и гепарина в сочетании со средствами, содержащими антитромбин-III. В стадии выраженной коагулопатии потребления эффективно сочетание гепарина и антитромбина-Ш с ингибиторами протеаз. Ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) вводят в вену капельно по 25 000—50 000 ЕД 2 раза в сут. Показаниями к отмене этого комбинированного лечения служат снижение продуктов деградации фибрина до 90—100 мг/л, нормализация числа тромбоцитов (200—300) • 109/л, агрегации тромбоцитов (50% по Born), концентрации фибриногена 2—4 г/л, антитромбина-III (85—100% по модификации К.М. Бишевского), а также положительная клиническая динамика.
Длительное бесконтрольное лечение антикоагулянтами непрямого действия
В разделе: Сосудистые заболевания.
При необходимости гепаринотерапию заменяют антикоагулянтами непрямого действия, назначаемыми внутрь. Оптимальным показателем гипокоагуляции при лечении этими антикоагулянтами считают снижение протромбинового индекса до 50—60%. При индексе ниже 40% резко возрастает риск геморрагических осложнений. Лечение следует продолжать в течение 1—1,5 мес с последующей постепенной отменой препарата. Длительное бесконтрольное лечение антикоагулянтами непрямого действия недопустимо.
Тяжелым осложнением нарушения гемостаза является синдром ДВС. Этот синдром может развиться как при ишемическом инсульте, так и при КМ, а степень его выраженности зависит от тяжести инсульта.
Острую форму ДВС диагностируют по резкому увеличению времени свертывания крови, образованию рыхлого фибринового сгустка, увеличению протромбинового времени, увеличению и последующему снижению количества тромбоцитов, обнаружению фибриногена Б, Р-тромбоглобулина, а также продуктов деградации фибриногена и фибрина. Полагают, что возможна хроническая форма синдрома ДВС (повышение активности тромбина и содержания тром-боцитного фактора 4 и Р-тромбоглобулина), а также локально-органная форма (при дисбалансе факторов гемостаза циркулирующей крови гемостазрегулирующей функции эндотелия сосудов больного органа). В клинической практике подозрение о развитии синдрома ДВС и необходимость его фармакологической коррекции возникают обычно на этапе смены гиперкоагуляции гипокоагуляцией и активацией фибринолиза.
Активность гепарина
В разделе: Сосудистые заболевания.
Недостаточная антикоагулянтная активность гепарина обычно зависит от дефицита его эндогенного кофактора — антитромбина-Ш. Этот дефицит может быть врожденным или наступает вследствие истощения антитромбина-Ш при гепатите, сепсисе, гемодиализе, плаз-маферезе, неадекватном лечении гепарином, быстро потребляющим эндогенный кофактор. Поэтому корректная гепаринотерапия требует определения активности антитромбина-Ш с помощью амидолитнчес-кого метода с реактивом «Перихром» или определения свертывания крови с реактивом на антитромбин. При дефиците антитромбина-Ш рекомендуют свежезамороженную плазму, тестированную на анти-тромбин-Ш, в виде внутривенных капельных вливаний по 250 мл плазмы 1—2 раза в сут.
Тромбостатическая терапия
В разделе: Сосудистые заболевания.
Тромбостатическая терапия с помощью антикоагулянтов показана при всех формах ишемического инсульта, который развивается на фоне гиперкоагуляции. Препаратом выбора является антикоагулянт прямого действия — гепарин, оказывающий влияние сразу же при поступлении в русло крови. Препарат не ку-мулируется в организме и полностью выводится через 6 ч после введения в мышцу или под кожу. Его начальная доза 10 000 ЕД, поддерживающая доза колеблется от 5000 ЕД до 10 000 ЕД. При непрерывном капельном вливании в вену применяют 1000—1500 ЕД в 1 ч, что обычно не требует специального контроля. Терапию гепарином можно проводить в течение 3—4 недель острого периода ишемического инсульта с последующей постепенной отменой препарата. При правильной оценке противопоказаний (см. главу 2) геморрагические осложнения при лечении гепарином наступают реже, чем при применении антикоагулянтов непрямого действия. При нарастании неврологической симптоматики следует провести контрольное КТ-исследование, которое позволяет выявить геморрагическое пропитывание ишемического очага. В этом случае гепаринотерапию прекращают.
Для нейтрализации действия гепарина вводят внутривенно его антагонист — протамина сульфат (5 мл 1% раствора на 10—20 мл 40% раствора глюкозы; 1 мг препарата нейтрализует 120—130 ЕД гепарина). При лечении гепарином может наступить тромбоцитопения, что тоже является показанием к отмене препарата.