Архив 'Сосудистые заболевания'
Антикоагулянтная терапия
В разделе: Сосудистые заболевания.
Для коррекции гиперкоагуляции применяют антикоагулянты. Антикоагулянты не вызывают лизис тромба, но обладают лишь тромбостати-ческим действием и препятствуют тромбообразованию. Для контроля такой терапии применяют тромбоэластографию (ТЭГ), коагулог-рамму, определение времени свертывания крови по методу Фонио, Ли—Уайта, Бюркера, Мас-и-Магро.
ССАК
В разделе: Сосудистые заболевания.
При ССАК из разорвавшейся аневризмы фибринолитические препараты применяют местно для лизиса сгустков крови в цистернах основания мозга и в бороздах конвекситальной поверхности полушарий. Если во время операции удалить сгустки простым промыванием не удается, к инсталляционному раствору добавляют фибриноли-тик. Если и эта процедура оказывается безуспешной, устанавливают систему непрерывной (72 ч) вентрикулоцистернальной перфузии раствора, по физиологическому составу близкого к СМЖ, в 1 мл которого соодержится 192 ЕД урокиназы. Управляемая перфузия осуществляется со скоростью 100 мл в 1 ч (2400 мл в сутки). При упрощенном варианте ирригация пространств СМЖ осуществляется из капельницы, подвешенной на 30—40 см выше головы больного. Жидкость поступает через катетер, введенный в прехиазмальную цистерну, а выводится через катетер в сильвиевой борозде. Объем суточной капельной ирригации составляет 1500 мл Рингер-лактатного раствора, содержащего 72 000 ЕД урокиназы и 120 мг гентамицина.
Урокиназа
В разделе: Сосудистые заболевания.
За рубежом, кроме стрептокиназы, применяют и урокиназу: начальная доза 400 ЕД/кг массы тела в течение 10 мин + 250 000 ЕД в течение 30 мин и далее 4000 ЕД/кг в 1 ч в течение 12 ч. Урокина-за оказывается эффективной и при приеме внутрь по 60 000 ЕД 2 раза в сут. в течение 1 недели. Перспективным представляется применение рекомбинантного активатора плазминогена, получаемого путем генной инженерии (зарубежный опыт). Особенностью его действия является непосредственное влияние на тромб, в то время как в целом состояние фибринолитической системы не меняется и, следовательно, резко снижается риск геморрагических осложнений. Рекомендуемая доза тканевого активатора плазминогена 0,75 мг/кг (общая доза 40—60 мг) вводится внутривенно в течение 90 мин. Следует заметить, что при правильном методическом подходе к фибринолитической терапии закупорки коронарных артерий, эмболии легочной артерии и сосудов конечностей частота осложнений в виде КМ не превышает 1%.
Эффективность фибринолитической терапии
В разделе: Сосудистые заболевания.
Эффективность фибринолитической терапии повышается, если стрептазу (или стрептодеказу) подвести с помощью катетера непосредственно к месту закупорки артерии или сочетать локальное подведение с системным капельным (а при использовании стерептоде-казы — болюсным) введением препарата. Метод избирательной катетеризации артерии и локальное подведение фибринолитика к месту закупорки предпочтительнее в случае тромбоза. При кардиогенной эмболии артерии мозга более эффективным может оказаться системное введение фибринолитика, так как фибринолизу подвергается не только эмбол в артерии мозга, но и тромб в полости сердца. Активность фибринолизина существенно ниже фибринолитической активности препаратов стрептокиназы. Поэтому его можно вводить вместе с гепарином (например, вводят 20 000 ЕД фибринолизина + + 10 000 ЕД гепарина, разведенных в 500 мл реополиглюкина, внутривенно, капельно). Остальные элементы тактики лечения фибрино-лизином такие же, как и при лечении стрептазой.
Фибринолитическая терапия
В разделе: Сосудистые заболевания.
Показанием к к фибринолитической терапии является закупорка сосудов мозга тромбом или эмболом. Суммируя относительно небольшой опыт применения фибринолитической терапии, можно выделить основные методические подходы, обеспечивающие ее эффективность и безопасность:
1) необходимо исключить склонность к геморрагическим состояниям (геморрагические диатезы, болезни крови, язвенные поражения кишечника);
2) закупорка мозговых артерий должна быть подтверждена с помощью ангиографии;
3) фибринолитическую терапию следует начинать в первые 3— 6 ч после закупорки церебральных артерий;
4) капельное введение препарата начинают с пробной дозы (250 000 ИЕ стрептазы), а затем назначают поддерживающую лечебную дозу (750 000 ИЕ стрептазы) в течение 7—9 ч;
5) в ходе инфузии осуществляют непрерывное клиническое наблюдение;
6) вторая лечебная доза (как непосредственное продолжение лечения после введения первой дозы) может быть назначена в том случае, если за время вливания первой лечебной дозы наступило клиническое улучшение, а также в случае, если лизис тромба и восстановление кровотока (подтверждается ангиографией или в некоторых случаях допплерографией) не привели к ухудшению клинического состояния; нарастание неврологической симптоматики в этих условиях может свидетельствовать о геморрагическом пропитывании ише-мической зоны (можно верифицировать с помощью КТ);
7) при отсутствии данных о лизисе тромба при введении первой лечебной дозы введение второй лечебной дозы противопоказано, так как со времени закупорки сосудов мозга к этому моменту проходит более 12 ч; 
ухудшение клинического состояния или выявление значительного геморрагического пропитывания очага инфаркта при КТ во время введения первой лечебной дозы диктуют немедленное прекращение введения фибринолитика;
9) спустя 6 ч после успешной или безуспешной фибринолитичес-кой терапии и при отсутствии данных, свидетельствующих о геморрагическом осложнении, назначают гепаринотерапию.
Применение АФЛТ при гипертоническом КМ
В разделе: Сосудистые заболевания.
Применение АФЛТ при гипертоническом КМ остается вопросом дискуссии. При лечении больных с геморрагическим инсультом с помощью антифибринолитических средств отмечалось уменьшение летальных исходов. Однако в этих случаях применяли не только ЭАКК, но и трасилол, который эффективен при кровоизлиянии в мозг, так как вызывает торможение калликреин-кининовой системы.
Некоторые ученые решительно выступают против применения АФЛТ не только при гипертоническом КМ, но и при ССАК при разрыве аневризмы, поскольку в случаях комплексной патогенетической терапии КМ и ССАК без АФЛТ смертность была в 1,5 раза меньше, чем в группе, получавшей АФЛТ.
Применение АФЛТ при гипертоническом инсульте не имеет такого обоснования, как при лечении субарахноидального кровоизлияния прн разрыве аневризмы.
Гипертонические КМ в острой стадии обычно не дают рецидивов и «подтекания» крови. Невропатологи наблюдают совершившийся инсульт. В участках мозга, пограничных с очагом и на отдалении от него, возникают зоны нарушенной микроциркуляции с участками стаза крови, образованием множественных сладжей, и АФЛТ может ухудшить кровообращение.
Опыт применения АФЛТ при ССАК
В разделе: Сосудистые заболевания.
Опыт применения АФЛТ при ССАК из разорвавшейся аневризмы позволяет считать, что:
1) АФЛТ не является альтернативой хирургическому лечению разрыва аневризм, но в случаях, когда операция невозможна, она полезна как вспомогательное средство. При САК другого генеза АФЛТ применять не следует;
2) АФЛТ необходимо начинать в течение первых 7 дней после ССАК. В период от 7-го до 10-го дня значительно возрастает риск тяжелой формы артериального спазма с церебральной ишемией. Начинать АФЛТ в это время, особенно у лиц с атеросклерозом, нежелательно;
3) начатую АФЛТ нужно продолжать до хирургической операции или в течение 3 недель;
4) показатель содержания антифибринолитических средств в плазме 130 мг/мл считается достаточным для контроля фибринолитической активности крови. Эффективность АФЛТ достигает максимума, когда наступает выравнивание концентрации препарата в плазме и СМЖ. При медленном капельном вливании такое выравнивание концентраций препарата наступает обычно через 24—48 ч. Чтобы быстро достигнуть эффективного уровня ЭАКК, лечение начинают с введения в вену 5—10 ЭАКК в виде болюса с последующей непрерывной инфузией препарата по 500 мг/кг в сут. В течение 1-й недели лечения препараты не следует назначать внутрь, так как при этом не удается быстро добиться их эффективной концентрации;
5) для контроля эффективного лечения в плазме и СМЖ определяют концентрацию препарата, продукты деградации фибрина и фиб-ринолитическую активность. Эндолюмбальное введение препарата признано нецелесообразным, так как при этом эффективность лечения не повышается, а риск осложнении, в том числе и возникновение эпилептиформных припадков, возрастает.
Антифибринолитическая терапия (АФЛТ)
В разделе: Сосудистые заболевания.
Антифибринолитическая терапия (АФЛТ) в неврологических и нейрохирургических клиниках (см. также главу 2) применяется почти исключительно при ССАК из разорвавшейся аневризмы для предупреждения повторного кровоизлияния. Без применения АФЛТ повторные кровоизлияния отмечаются в течение первых суток в 4% случаев, а в течение 10 сут. — в 20% случаев. В то же время смертность в течение месяца оказывается одинаковой как при применении АФЛТ, так и в контрольной группе. АФЛТ с применением как ЭАКК, так и транексамовой кислоты (ТК) в 2 раза увеличивает риск развития гидроцефалии в связи с уплотнением сгустков крови, попавшей в цистерны СМЖ: частота гидроцефалии при АФЛТ достигает 13,6%, в то время как в контрольной группе лишь 6,8%. АФЛТ усиливает процессы коагуляции с образованием слад-жей, фибринтромбоцитных эмболов и внутрисосудистых тромбов, увеличивает степень и продолжительность артериального спазма после ССАК. В результате при АФЛТ такое осложнение спазма, как инфаркт мозга, возникает в 1,5 раза чаще и наблюдается в 23—32% случаев. В некоторой степени эти осложнения АФЛТ уменьшаются при применении антагонистов кальция и гиперволемической гемоди-люции.
Методические подходы
В разделе: Сосудистые заболевания.
Такие же методические подходы используют, применяя ГД для лечения при спазме артерий мозга после ССАК из разорвавшейся аневризмы. Отношение клиницистов к применению декстранов при гипертоническом кровоизлиянии в мозг не определилось. Не исключено, что при лекарственной стабилизации АД, при показателях гемостаза, свидетельствующих о повышении вязкости и коагуляционной активности крови, щадящая умеренная ГВГД может оказаться эффективной.
В некоторых случаях при применении препаратов декстрана возникают анафилактические реакции. Для их предупреждения и лечения назначают глюкокортикоидные препараты. В любом случае проведение ГД не ухудшает показателей ОСМ.
Способ ИВГД
В разделе: Сосудистые заболевания.
Способ ИВГД предусматривает кровопускание (флеботомия или венепункция) в объеме, равном объему вводимого плазмозамените-ля. При этом не бывает увеличения ОЦК и перегрузки сердца. Поскольку не всегда имеются условия для точного синхронного определения вводимого раствора и выведенной крови, предпочитают пользоваться способом умеренной ГВГД («щадящая» ГД). При этом сначала производят забор крови в объеме 250—300 мл, после чего осуществляют быстрое капельное введение 200—250 мл и последующее медленное (в течение 2—4 ч) введение 300—500 мл плазмоза-менителя. В зависимости от эффективности первой ГД на следующий день объем эксфузии крови колеблется от 250 до 400 мл с введением соответствующего объема плазмозаменителя. В последующие дни вводят только растворы (без эксфузии крови).
Таким образом, щадящий способ умеренной ГВГД предусматривает максимально быстрое снижение гематокрита при минимальных изменениях ОЦК. При таком подходе необходимое снижение гематокрита достигается в течение 24—48 ч. Эффективность ГД оказывается более высокой, если она применяется в первые 12 ч после ишемического инсульта. ГД при ишемическом инсульте продолжается в среднем 10 дней, после чего утрачивает эффективность. Длительная ГД (1—2 мес) сопровождается грубыми изменениями агрегатного состояния крови вплоть до развития синдрома ДВС. Перед началом ГД целесообразно проводить индивидуальную пробу на разведение — с изотоническим раствором натрия хлорида и 5% раствором глюкозы. Если при такой пробе усиливается активность коагуляции и снижается активность фибринолиза, применение ГД больному с ишемическим инсультом противопоказано.