Архив 'Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия'
Писчий спазм
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Писчий спазм — локальная форма безболевого кинезигенного гиперкинеза (дистония действия). Болевой спазм у музыкантов возникает вследствие раздражения миофасциальных структур, рефлек-торно, обычно в результате перенапряжения.
Лечение больных, страдающих писчим спазмом, такое же, как и при других фокальных спазмах центрального генеза.
Орофациальная дистония
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Орофациальная дистония (ОФД) проявляется сложным гиперкинезом мышц рта, языка, мимической и шейной мускулатуры. Описывается также под названием краниоцервикальная дистония, оробук-кофациальная дистония и оромандибулярная дискинезия. Последнее название, хотя оно и применяется часто, следует считать наименее удачным, так как в строгом понимании «дискинезия» означает нарушение произвольных движений, а в данном случае речь идет о насильственном гиперкинезе, вызванном нарушением тонуса мышц — «дистонией», причем ни дискинезия, ни дистония самой нижней челюсти невозможны, и поэтому определение «мандибулярная» некорректно. В отличие от параспазма Мейжа и синдрома Брейгеля ОФД протекает без блефароспазма.
ОФД развивается обычно в пожилом и старческом возрасте, поэтому ее называют поздней дистонией (дискинезией). Досадно, но под таким же названием описывают ОФД, развивающуюся после длительного (отсюда тоже «поздняя») приема некоторых лекарственных средства, чаще нейролептиков. Чтобы избежать путаницы, спонтанно возникающую ОФД целесообразно определять как идиопатическую, а ОФД, развившуюся после приема лекарств, как «лекарственную».
Лечение. У 50% больных идиопатической ОФД, положительно реагирующих на лечение, симптомы ОФД уменьшаются при лечении резерпином и у 46% — при лечении холинолитиками. Лекарственная ОФД купируется при соблюдении правил назначения и отмены психотропных средств.
Дистония стопы
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Дистония стопы может быть единственным ранним симптомом паркинсонизма или юношеской дистонии, сочетающейся с паркинсонизмом (синдром Сегава). Появление симптома возможно при индивидуальной передозировке ДОФАсодержащих средств. Учитывая эти обстоятельства, при лечении дистонии стопы нельзя применять препараты, способствующие развитию паркинсонизма (блокаторы дофаминовых рецепторов и резерпин), а также препараты, содержащие L-допу.
Цинк
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Цинк применяется в виде ацетата и сульфата. Последний вызывает раздражение желудка и переносится хуже. Препараты назначают по 50 мг 3 раза в день натощак, за 1 ч до и после приема препарата запрещают есть и пить (за исключением воды). Цинк стимулирует образование в кишечнике металлотионеина, который препятствует всасыванию меди из пищи и реабсорбции меди, выделяемой со слюной и желудочным соком. В течение 1—3 недель лечения наступает отрицательный баланс меди, который удерживается на умеренном уровне (1—2 мг). Эффект препаратов цинка развивается медленно, степень экскреции меди невелика. Однако благодаря этому прием препаратов цинка не приводит к ухудшению состояния в начале терапии. Более эффективным, чем препараты цинка, оказался натрия тетраборат, который назначают по 100 мг в сут., постепенно повышая дозу до тех пор, пока лабораторные показатели баланса меди не будут свидетельствовать об адекватной терапии.
Новое перспективное направление в лечении ГЦД открывается с применением тетрамолибдата аммония, действие которого подобно действию препаратов цинка. Побочные явления не описаны. Однако опыт применения препарата пока небольшой.
В фармакотерапию начального этапа включают средства, улучшающие функцию печени и обменные процессы в ней: 5% раствор глюкозы, сухую плазму, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция, ЛИВ-52, легалон, эссенциале. Ограничивают в рационе содержание животного белка и жиров, увеличивают количество углеводов. Исключают продукты, содержащие большое количество меди: печень, грибы, шпинат, орехи и шоколад.
Дозы препаратов подбирают таким образом, чтобы поддерживать баланс меди на оптимальном уровне (табл. 22).
Для уменьшения экстрапирамидной ригидности назначают ДОФАсодержащие средства, агонисты дофаминовых рецепторов и препараты амантадинового ряда, а при дрожании — холинолити-ки. Больным с агрессивностью назначают пропранолол, с тревогой и бессонницей — препараты бензодиазепинового ряда, при эпилеп-тиформных припадках — фенобарбитал и фенитоин. При обнаружении ГЦД до появления неврологических симптомов (при заболевании братьев и сестер) профилактическая терапия проводится по программе поддерживающей терапии с постепенным увеличением дозы до обеспечения адекватного баланса меди. Пеницилламин и триен могут оказывать тератогенное действие, в 5% случаев побочное действие пеницилламина может проявиться и у плода. Беременных рекомендуют лечить препаратами цинка: в течение I триместра назначают по 25 мг ацетата или сульфата цинка 2 раза в день, а потом до конца беременности и во время кормления грудью по 25 мг 3 раза в день.
Гепатоцеребральная дегенерация
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Гепатоцеребральная дегенерация (ГЦД) — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу. В его основе лежит поражение печени с недостаточным образованием церу-лоплазмина в гепатоцитах. В результате этого нарушается обмен меди и происходит ее избыточное отложение в печени, мозге, почках, роговице.
Заболевание начинается чаще в возрасте 20—30 лет. В У3 случаев преобладают симптомы поражения печени, в V3 — неврологическая симптоматика, у остальных больных поражение печени и мозга развивается параллельно. В клинической картине преобладают признаки поражения базальных узлов, к которым присоединяются симптомы поражения пирамидных путей и мозжечка. Выделяют ригидно-аритмогиперкинетическую, дрожательно-ригидную, дрожательную и экстрапирамидно-корковую формы ГЦД. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, выявлении зеленовато-бурого содержащего медь пигмента по периферии роговицы — кольца Кайзера— Флейшера (отсутствует лишь в отдельных случаях), а также с помощью лабораторных данных, свидетельствующих о недостатке церу-лоплазмина и нарушении обмена меди (табл. 21).
Лечение. Применяют пеницилламин (D-пеницилламин), уни-тиол, триен и препараты цинка.
Пеницилламин (купренил, металкаптаза) образует с медью хелат-ное соединение, при этом уменьшается связывание меди с протеинами и полипептидами, она удаляется из этих соединений и выделяется с мочой. В начале лечения препарат назначают по 150 мг 1— 2 раза в день до еды и в течение месяца постепенно повышают дозу до средней терапевтической — 250 мг 4 раза в день. Сначала выделение меди с мочой увеличивается до 3—10 мг/сут (контроль еженедельно), а спустя 6 мес устанавливается на уровне 0,5 мг/сут. Контроль экскреции меди при стабильных результатах проводят 1 раз в 6 мес. Поскольку пеницилламин вызывает дефицит витамина В6, последний вводят в дозе 50 мг раз в неделю или назначают ежедневно по 10 мг. В результате лечения наступает или значительное улучшение (иногда полный регресс симптомов), или стабилизация состояния с выраженными резидуальными симптомами. Ухудшение состояния может прогрессировать. Это чаще наблюдают при назначении в начале лечения пеницилламина в больших дозах (до 2 г в сут), что приводит к значительной мобилизации меди в печени и увеличению ее поступления в мозг. В этом случае препарат отменяют и спустя некоторое время возобновляют лечение, начиная с дозы 10 мг в сут., постепенно увеличивая ее до переносимой дозы, либо проводят повторное лечение препаратом в несколько сниженной дозе (250— 500 мг в сут.), применяя одновременно стероидные средства.
Если при снижении дозы состояние ухудшается, пеницилламин заменяют другими препаратами. От лечения пеницилламином приходится отказаться при появлении других признаков побочного действия — нефротического синдрома или синдрома Гудпасчера, вол-чаночного синдрома или полиартрита, конъюнктивита или кровоизлияния в сетчатку, разных форм дерматопатии.
В случаях непереносимости пеницилламина рекомендуется лечение унитиолом повторными курсами по 25 внутримышечных инъекций (5% раствор по 5 мл). Перерывы между курсами 3—4 мес. Препаратом выбора может быть триен (хиниофон, ятрен). Механизм действия, как и пеницилламина, усиливает экскрецию меди более умеренно, но его действие наступает быстрее. В сопоставимых дозах (250 мг 4 раза в сут. до еды) не вызывает побочных симптомов. Тактика терапии такая же, как и пеницилламином.
Поздняя форма дискинезии
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Поздняя форма дискинезии развивается спустя 1—1,5 года после начала терапии нейролептиками и проявляется орофациальной дис-тонией, сегментарными дистониями туловища или конечностей, генерализованной дистонией, преимущественно в форме хореоатетоза. Реже наблюдаются тики. В отличие от ранних форм поздние формы дискинезии длительно персистируют после отмены нейролептиков и плохо поддаются фармакотерапии.
Лечение. Рекомендуют агонисты дофаминовых рецепторов, бензодиазепиновые препараты, ГАМКергические средства (баклофен, вальпроат натрия), (3-блокаторы, холинолитики, фенитоин. Поскольку эффект этих средств непредсказуем и их применение иногда усиливает дискинезию, такую терапию применяют при значительной выраженности гиперкинезов. Уменьшению проявлений нейролептической поздней дискинезии способствуют антагонисты кальция — нифедипин в дозе 20—80 мг в сут. При фокальной дискинезии в конечностях обнадеживающие результаты получены при лечении трем-блексом (дексетимид), 1 ампула (2 мл) которого содержит 250 мг вещества. Препарат назначают по 250 мг внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1,5—2 мес. Нередко по завершении курса гиперкинез возобновляется.
Гиперкинезы, вызванные психостимуляторами, характеризуются бесцельной двигательной активностью, хореическим гиперкинезом, фокальной или сегментарной дистонией, реже — тиком. В этих случаях отменяют психостимуляторы и назначают транквилизаторы или седа-тивные средства. Коррекция гиперкинезов, вызванных ДОФАсодержа-щими средствами, рассмотрена выше {см. Паркинсонизм).
Лекарственные гиперкинезы
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
При индивидуальной передозировке ДОФАсодержащих средств, агонистов ДА рецепторов, нейролептиков, психостимулирующих препаратов возникают разные формы дистонии (дискинезии): блефароспазм, мигательные спазмы, окулогирные кризы, тризм, дистония мышц гортани и глотки, болезненная оролингво-буккальная или генерализованная дистония, хореоатетоз.
Лечение. Необходимо снизить дозу или постепенно отменить ДОФАсодержащие средства и агонисты ДА рецепторов. Если гипер-кинезы вызваны нейролептиками, - отменяют нейролептики, назначают инъекции 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора димедрола, хо-линолитики внутрь, внутривенное введение диазепама в сочетании с приемом клоназепама внутрь.
Миоклонии
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Миоклоний представляют собой молниеносные непроизвольные сокращения отдельных мышц или мышечных групп. Клиническая картина гиперкинеза определяется частотой, ритмом и амплитудой этих сокращений, их локализацией и распространенностью. Считают, что основную роль в генезе заболевания играет дисфункция ство-лово-мозжечкового «треугольника»: зубчатые ядра мозжечка— красные ядра — оливы продолговатого мозга. Наследственно-дегенеративные формы включают семейную генерализованную миоклонию Давиденкова, семейную нистагм-миоклонию Ленобля—Обино, множественный парамиоклонус Фридреиха, миоклоническую диссинер-гию Ханта, миоклоническую эпилепсию Унферрихта—Лундборна. Симптоматические миоклоний возникают после заболеваний сосудистого, инфекционного, травматического, токсического и дисметабо-лического поражения мозга. Отдельной формой считают постгипок-сическую интенционную миоклонию (синдром Ланса—Адамса).
Лечение противосудорожными средствами редко приводит к ослаблению миоклоний. Более эффективно применение клоназепама (антелепсин) с постепенным повышением суточной дозы от 1 до 10—12 мг. В некоторых случаях удовлетворительный результат получают при назначении тиаприда в дозе 100—600 мг в сут., лизу-рида и пирацетама. Средством выбора в начале лечения является вальпроат натрия, дозу которого постепенно повышают от 250 до 1200 мг в сут.
В последние годы предложена терапия предшественником серо-тонина, 5-гидрокситриптофаном (5-ГТФ) в дозе от 100 мг до 2 г в сут. Эффективность этого лечения можно повысить путем применения ингибитора 5-ГТФ-декарбоксилазы (карбидопа, 100 мг в сут.). Если монотерапия перечисленными средствами не дает желаемого эффекта, испытывают различные комбинации этих препаратов.
Асинергия, атаксия и баллизм обычно не поддаются лечению. Иногда уменьшение гиперкинеза наступает при приеме антагонистов дофаминовых рецепторов (этаперазин, сульпирид) или резерпина
Пароксизмальные формы дискинезии
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Пароксизмальные формы дискинезии отличаются внезапным возникновением гиперкинеза, клинические проявления которого варьируют от элементарных форм насильственных движений до сложных двигательных актов типа стереотипии. К ним относятся семейный пароксизмальный кинезигенный хореоатетоз, кинезигенное интенционное дрожание (судорога Рюльфа), пароксизмальная неки-незигенная дистония, пароксизмальная ночная (гипногенная) дисто-ния, пароксизмальная наследственная стереотипная гиперэксппексия, вторичная гиперэксплексия при болезнях Литтла и Крейтцфельда— Якоба, психомоторные варианты гиперэксплексии и привычные манипуляции.
Лечение. Применяют карбамазепин, клоназепам, клонидин, ацетазоламид, фенитоин, фенобарбитал.
Симптоматические тики
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Симптоматические тики могут быть проявлением энцефалопатии после энцефалита, травматических и сосудистых поражений, интоксикации. В этих случаях, кроме указанных выше лекарственных средств, применяют комплексное лечение энцефалопатии в зависимости от ее происхождения.