Архив 'Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия'
Тики
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Тик представляет собой отрывистое повторяющееся непроизвольное движение в отдельных группах мышц в результате краткой одновременной активации агонистов и антагонистов. Тики разделяются на моторные и фонические (с непроизвольной вокализацией), а по структуре гиперкинеза — простые и сложные. Сложные тики напоминают произвольные целенаправленные двигательные акты. Фонический тик тоже может быть простым (элементарная вокализация) и сложным, когда больной выкрикивает целые слова, иногда ругательства (копролалия).
Комбинацию генерализованного моторного и фонического тика называют синдромом Жиль де ла Туретта. Этот синдром является наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминан-тному типу. Его компоненты — выраженные психоэмоциональные нарушения (мнительность, тревога, страх) и изменения личности (неуверенность в себе, замкнутость). Предполагают, что при этом синдроме на фоне снижения синапгического кругооборота дофамина наступает гиперчувствительность денервационного типа дофаминовых рецепторов. Для лечения применяют антагонисты (нейролептики) и агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин), клонидин, про-тивосудорожные средства.
Лечение. Препаратом выбора в начале лечения является кло-нидин, поскольку он реже дает побочные эффекты по сравнению с нейролептиками. Лечение начинают с малых доз (с учетом возраста детей и юношей). При отсутствии эффекта назначают нейролептики в последовательности, которая определяется меньшим риском побочного действия: метоклопрамид, пимозид, сильпирид, перфеназин (эта-перазин), этопропазин (парсидол), флуфеназин (фторфеназин), триф-луперазин (трифтазин), хлорпротиксен, галоперидол. При моторных типах рекомендуют назначать клоназепам, а при фонических — кло-нидин. При наличии признаков пароксизмальной активности на ЭЭГ целесообразнее применять противосудорожные средства — клоназепам, карбамазепин, этосуксимид, фенобарбитал. Единого мнения об эффективности агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин, пирибедил) нет. При неэффективности монотерапии рекомендуют следующие сочетания препаратов: резерпина с пимозидом, клониди-на с пимозидом или клоназепамом, галоперидола с нифедипином. Применение холинолитиков и ГАМКергических препаратов не дает эффекта. В этой связи следует осторожно относиться к рекомендациям о применении холинолитиков в «коматозных» дозах (курс 10— 20 ком). Синдром Жиль де ла Туретта протекает с обострениями и ремиссиями. Фармакотерапию следует назначать при обострениях. При оценке эффективности лечения нужно учитывать возможность спонтанной ремиссии.
Хорея Гентингтона
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Это прогрессирующее заболевание нервной системы. Передается по аутосомно-доминантному типу. Начинается в 35—40 лет и проявляется распространенным хореическим гиперкинезом и деменцией, переходящей в дементную эйфорию. У части больных к концу болезни, а при юношеской форме с самого начала наиболее выражен акинетико-ригидный синдром. Морфологическим субстратом заболевания является диффузная атрофия мозга, коры лобной и теменной долей, базальных узлов (особенно полосатого тела). В головном мозге находят значительное снижение ГАМК и синтезирующего ее фермента глутаматдекарбоксилазы, повышение уровня дофамина и активности тирозингидроксилазы. В течение болезни нарастает снижение активности холинергических систем. Однако выявленные нарушения, по-видимому, не являются основными, поскольку попытки заместительной терапии (холина хлорид, ареколин, баклофен, вальпроат натрия) оказались безуспешными. Временное улучшение состояния больного наблюдают при торможении активности дофаминовых систем с помощью нейролептиков (аминазин, галоперидол, сульпирид, пимозид), резерпина, агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин). Применение ДОФАсодержащих средств более эффективно при акинеги-ко-ригидных формах или выраженном тоническом (дистоническом) компоненте хореатероидного гиперкинеза. При этом целесообразно использование препаратов в меньших дозах, чем при лечении паркинсонизма, чтобы не усилить гиперкинез. При лечении депрессивных состояний следует выбрать трициклические антидепрессанты, так как ингибиторы МАО, повышая активность дофаминовых рецепторов, могут усилить гиперкинезы.
Симптоматическая хорея обусловлена поражением полосатого тела при ревматизме (малая хорея Сиденгама), СКВ, полицитемии, дисциркуляторной энцефалопатии, вирусных энцефалитах, травме, эндокринных заболеваниях, почечной недостаточности; интоксикации алкоголем, ртутью, свинцом, марганцем, мышьяком, угарным газом, лекарственными средствами (амфетамины, метадон); беременности. При эффективном лечении основного заболевания хореический гиперкинез обычно проходит. Возможны редуцированные резидуальные гиперкинезы.
Гемнспазм
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Гемнспазм (судорога Бриссо) проявляется приступообразным кло-ническим сокращением мышц половины лица. Отличается от болевого тика, наблюдаемого при невралгии тройничного нерва, отсутствием боли. Часто бывает обусловлен раздражением ствола лицевого нерва (воспалительные спайки, сдавление сосудами). В этих случаях необходима микрохирургическая декомпрессия нерва. Если судороги мышц обеих половин лица возникают несинхронно, диагностируют двусторонний гемиспазм. Лицевой параспазм характеризуется симметричностью и синхронностью гиперкинеза. В основу фармакотерапии гемиспазма (или параспазма) может быть положена программа, рекомендуемая для лечения блефароспазма. Чаще эффект наступает при приеме клоназепама. Хорошие результаты отмечаются при введении ботулинического токсина.
Локальные (фокальные) дистонии
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Полагают, что локальные дистонии обусловлены врожденной недостаточностью базальных узлов, а толчком к появлению гиперкинеза служат заболевания, перенесенные в зрелые годы. Так, блефароспазм может быть манифестным симптомом торсионной дистонии или развивается на фоне аутоиммунных заболеваний (болезнь Шег-рена, красная волчанка, миастения). При хронических глазных заболеваниях, особенно с явлениями раздражения слизистой оболочки и болевым компонентом, блефароспазм развивается как рефлекторная форма гиперкинеза. Различают тоническую (дистоническую) и кло-ническую формы заболевания. Последняя характеризуется частым миганием и тяготеет к гиперкинезам тикозного типа.
Лечение. Применяют последовательно:
1) холинолитики;
2) баклофен;
3) препараты бензодиазепинового ряда;
4) резерпин;
5) ботулинический токсин.
Нейролептики, которые в ряде случаев уменьшают блефароспазм, при длительном лечении могут вызвать другие формы дистонии. Преходящее улучшение у некоторых больных наступает при сочетании L-до-пы с депренилом, циклодола с клоназепамом. Если лечение больных с тяжелыми инвалидизирующими формами блефароспазма неэффективно, следует обсудить вопрос о хирургическом вмешательстве (денерва-ция круговой мышцы глаза или частичное рассечение ее волокон).
Лечение спастической кривошеи
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Рекомендуют такую последовательность назначения препаратов:
1) холинолитики;
2) баклофен;
3) карбамазепин;
4) бензодиазепиновые препараты;
5) резерпин;
6) блокаторы дофаминовых рецепторов;
7) инъекции ботулинического токсина; 
стереотаксические операции и периферическую денервацию. Целесообразнее строить поиск эффективных средств, исходя из
особенностей заболевания. Если в клинической картине гиперкинеза преобладает дистонический компонент с элементами ригидности, то на первом этапе испытывают холинолитики, ДОФАсодер-жащие средства и мидантан. При преобладании клонического компонента лечение начинают с препаратов бензодиазепинового ряда, а при выявлении вестибулярных расстройств — с фенобарбитала. Только после апробации вариантов монотерапии можно назначать комбинированное лечение препаратами, степень эффективности которых установлена.
Наряду с центральной (церебральной) формой заболевания описаны периферические формы, причиной которых служит неправильное развитие мышц шеи (врожденная спастическая кривошея), патология краниовертебрального перехода и шейного отдела позвоночника, хроническое раздражение корешков добавочного нерва при врожденных и приобретенных патологических процессах. Возможен также рефлекторный путь развития спастической кривошеи при поражении вестибулярного аппарата и шейного отдела позвоночника. При установлении субстрата периферической формы заболевания можно прибегнуть к хирургическому вмешательству для удаления ирритативного фактора. Во всех случаях спастической кривошеи можно установить влияние рефлекторного компонента на развитие гиперкинеза. Это является показанием для применения блокад местными анестетиками. Применение физиотерапевтических процедур на воротниковую зону (38—40°С), ультразвука, гальванического воротника, электрофореза по Вермелю вызывает ухудшение клинической картины. Грязевые аппликации (38—40°С) на воротниковую зону, радоновые (30 мк/л) и сероводородные ванны (100—120 мг/л Н2, 38°С), иглорефлексотерапия снижают напряжение дистонических мышц, особенно у больных с тонико-клоничес-кой формой заболевания.
Имеются сообщения о лечебном действии местных инъекций бо-тулинического токсина типа А, получаемого лабораторным путем. Ботулинический токсин типа А (окулинум) в кристаллизованном виде запаивается в ампулу (0,01 мг), которая хранится при температуре -20°С. Перед употреблением 0,01 мг токсина разводят в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эта стандартная доза эквивалентна 2,5 ЕД и предназначена для одного введения. В зависимости от распространенности гиперкинеза токсин вводят 1 раз в 4—19 точек. Купировать гипертонус мышц удается в 35—100% случаев при разных формах локального гиперкинеза. Токсин тормозит высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении и вызывает парез. Эффект обычно коррелирует со степенью вызванного токсином пареза. У некоторых больных при введении токсина происходит небольшое уменьшение мышечного спазма, снимается или значительно уменьшается боль в напряженных мышцах. Эффект удерживается 6—16 недель, после чего введение токсина повторяют. Никаких системных побочных симптомов локальное введение ботулинотоксина не вызывает. Эффективность повторного введения токсина снижается в связи с выработкой антител. В 7—50% случаев течение спастической кривошеи характеризуется спонтанными ремиссиями, продолжительность которых может достигать 10—12 лет, поэтому не следует поспешно оценивать эффективность лечения.
Спастическая кривошея
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Это заболевание рассматривают как сегментарную дистонию. Выделяют тоническую, клоническую и смешанную формы, а в зависимости от направления поворота головы — переднюю, заднюю и боковую формы. У части больных напряжение мышц шеи сопровождается сильной болью. Некоторые считают заболевание ограниченной формой торсионной дистонии. Значительная частота (70%) вестибулярных расстройств, наблюдаемых при спастической кривошее, свидетельствует об участии в патологическом процессе вестибулярных и шейно-тонических стволово-спинальных механизмов.
В генезе заболевания придают значение нейроинфекции, травме и сосудистому фактору. Имеются данные об эффективности этиот-ропной терапии дексаметазоном, антибиотиками и витаминами при остром развитии спастической кривошеи на фоне нейроинфекции. Периодическую форму заболевания удавалось эффективно купировать, применяя внутримышечные инъекции диазепама. Биохимический субстрат заболевания не известен.
Симптоматическая (приобретенная) торсионная дистония
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Одной из частых причин этого вида дистонии является детский церебральный паралич (ДЦП) — патогенетически разные формы поражения мозга в периоде внутриутробного развития, родов и новорожденное™. Симптомы дистонии наблюдаются у 70% больных. В некоторых случаях энцефалопатия при ДЦП имеет вялотекущее прогредиентное развитие. Выявление грубых морфологических изменений в базальных узлах при КТ- и ЯМРТ-исследованиях у больных с неотягощенной наследственностью свидетельствует о симптоматической дистонии. У взрослых причинами дистонии являются поражение сосудов, инфекционное заболевание или травма подкорковых узлов, а также интоксикации. Однако всегда остается вопрос, не обусловливают ли перенесенные заболевания проявления врожденной предрасположенности к дистонии. Принципы фармакотерапии такие же, как и при идиопатической торсионной дистонии.
Антидофаминергические средства
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Антидофаминергические средства обычно испытывают в последнюю очередь. Однако если в начале лечения L-допой в малых дозах наступает заметное ухудшение, испытание этих препаратов можно сделать вторым этапом поиска, и целесообразнее начать со средств, истощающих запасы дофамина в терминалях (резерпин), так как они в отличие от блокаторов дофаминовых рецепторов никогда не вызывают дистонию. Из числа блокаторов дофаминовых рецепторов поочередно испытывают препараты фенотиазинового ряда, галоперидол, пимозид. Если каждый из них в дозе, не вызывающей побочного действий, оказьгеается неэффективным, пробуют разные их сочетания под «прикрытием» холинолитиков, предупреждающих развитие нейролептического паркинсонизма. По некоторым данным, при идиопатичес-кой дистонин частота положительного эффекта антагонистов дофаминовых рецепторов составляет 35%, а средств, истощающих запасы дофамина, 25%.
Таким образом, при выборе средств для лечения больных торсионной дистонией целесообразна такая последовательность:
1) малые дозы L-допы;
2) холинолитики;
3) баклофен;
4) карбамазепин;
5) бензодиазепин;
6) резерпин;
7) блокаторы дофаминовых рецепторов; комбинированная терапия, включающая дофаминоблокаторы, резерпин, холинолитики.
Подбор лекарственных средств осуществляется несколько месяцев. Попытки подобрать эффективную терапию в ускоренном темпе за время пребывания больного в стационаре редко бывают успешными, чаще же дискредитируют ее. При отсутствии эффекта от длительного лечения следует отказаться. Вопрос о сгереотаксической операции у больных дистонией с болезненными мышечными спазмами, ведущей к тяжелой степени инвалидизации, может обсуждаться при полной их резистентности к лекарственному лечению.
Торсионная дистония
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Наследуется по ауто сом но- доминантному и аутосомно-рецессив-ному типу. В 75% случаев начинается в возрасте до 16 лет в виде локальной дистонии, которая постепенно генерализуется. Целесообразно выделять 2 клинические формы: гиперкинетически-дистоничес-кую с непостоянным повышением тонуса и ригидно-гипокинетическую с более постоянным повышением тонуса, приводящим к патологическим установкам позы. При первой форме происходит активация, а при второй — угнетение дофаминергической системы. Наряду с этим выделяют особую форму — врожденную прогрессирующую дистонию, сочетающуюся с признаками паркинсонизма, которая отличается колебанием симптомов в течение дня и ухудшением состояния больного в вечерние часы — синдром Сегава (юношеский дис-тонический паркинсонизм, врожденная дистония с выраженным колебанием, флюктуацией, симптомов).
При преобладании ригидно-гипокинетического синдрома препаратами первого выбора являются ДОФАсодержащие средства. При этом суточная доза L-допы в начале лечения составляет 60 мг, а на-кома — 30 мг. Эта доза постепенно может быть увеличена в течение месяца в 4—5 раз. В 30% случаев эффективная суточная доза препаратов бывает несколько выше: L-допы до 1,5—2 г в сут., накома — до 250 мг в сут. У некоторых больных при лечении дистония исчезает полностью. В случае эффективности малых доз ДОФАсодержа-щих препаратов эту терапию можно применять десятки лет. Если лечение этими препаратами в малых дозах не эффективно, ДОФАте-рапию увеличивают (L-допа — до 2,5—3 г в сут., наком — до 750 мг в сут.), и при отсутствии улучшения в течение 2 мес ДОФАсодержащие средства для данного больного считают неэффективными. ДОФАтерапия эффективна только при непрерывном лечении. Поэтому рекомендации назначать лечение «повторными курсами» не имеют никаких оснований. Более того, отмена ДОФАтерапии может усилить проявления дистонии. При неэффективности лечения отмену препаратов следует проводить постепенно. В тех случаях., когда после непродолжительных курсов наступает длительное улучшение, нельзя исключить спонтанную ремиссию.
На втором этапе лечения применяют холинолитики, причем в детском и юношеском возрасте предпочтительнее тригексифенидил (цик-лодол), а у взрослых этопропазин (парсидол). Препараты считают индивидуально неэффективными, если при медленном повышении дозы (от 2 до 20—40 мг в сутки до выраженных побочных явлений) не наступает клинического улучшения. В тех случаях, когда холинолитики дают лишь незначительный эффект, их сочетают с другими средствами. При добавлении баклофена его начальная доза не превышает 10 мг в сут. Далее к суточной дозе добавляют по 5 мг каждые 4—7 дней. Если при суточной дозе баклофена 120 мг улучшения не наступает, действие препарата считают неэффективным. При добавлении клоназепама начальная доза равна 0,5 мг 1 раз на ночь, далее еженедельно к суточной дозе добавляют 0,5 мг. Если при приеме б мг в сут. улучшения не наступает, действие препарата признают неэффективным. При добавлении карбамазепина начальная доза составляет 200 мг на ночь, еженедельно к суточной дозе добавляют по 100 мг. В случае отсутствия улучшения при приеме 800 мг в сут. препарат считают неэффективным. Эффективность препаратов бен-зодиазепинового ряда несколько выше у больных с преимущественным вовлечением в патологический процесс аксиальной мускулатуры. При назначении 150 мг диазепама в сутки улучшение наступает в 25% случаев. При болезненных мышечных спазмах может оказаться полезным 1—2-месячкый курс лечения баклофеном (лиорезал) по 0' 1—0.25 г 3 раза в день. За рубежом с этой целью применяют также дантролен натрия (дантриум).
Дискинезии
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Различают генерализованные дистонии (тик Туретта, атетоз, хорея), сегментарные (кривошея) и фокальные (лицевой гемиспазм, писчий спазм). В зависимости от уровня поражения головного мозга выделяют гиперкинезы стволового (спастическая кривошея, дрожание, миоритмия), подкоркового (торсионная дистония, хорея, атетоз, баллизм), подкорково-коркового происхождения в сочетании с эпилепсией (миоклонус-эпилепсия, миоклоническая асинергия Ханта, хореическая падучая Бехтерева, Кожевниковская эпилепсия).