Архив 'Заболевания вегетативной нервной системы'
Вазодилататорные формы ангиоальготрофонейропатий
В разделе: Заболевания вегетативной нервной системы.
В этих случаях отмечаются покраснение, цианоз и боли в дистальных отделах конечностей. Первичную эритромелстгию (болезнь Вейр— Митчелла) связывают с дисфункцией сегментарных аппаратов сосудистой регуляции. Вторичная эритромелалгия (синдром Митчелла) возникает при патологии опорно-двигательного аппарата (шейный остеохондроз, периартроз), инфекциях и интоксикациях, эндокринопатии, соматогенных и дисметаболических нейропатиях.
Лечение включает вазоконстрикторные средства — мезатон, эфедрин (сужение артериовенозных шунтов способствует восстановлению капиллярной микроциркуляции). Препараты спорыньи (эрготамин, ди-гидроэрготамин) применяют с осторожностью, во избежание смены вазодилатации вазоконстрикцией периферических сосудов. Учитывая вазодилататорные эффекты гистамина, назначают антигистаминные препараты — димедрол, супрастин, тавегил или средства с полиан-тимоноаминовым действием — ципрогептадин (перитол) или кето-тифен (задитен). Последний, кроме того, тормозит реакции, вызываемые антигенами и лейкотриенами (бронхоспазм, кожные проявления в виде отеков). Для улучшения микроциркуляции назначают гемореологические средства (трентал) и антиагреганты (НСПВС). Доброкачественные формы акроэритрозов имеют тенденцию к спонтанному излечению при устранении провоцирующих факторов (сырость, холод, переохлаждение, перегревание).
Невроз навязчивых состояний
В разделе: Заболевания вегетативной нервной системы.
При неврозе навязчивых состояний выбор препаратов определяется в первую очередь наличием гипер- и гипостенического фона. Предпочтение отдается препаратам с более сильным общим действием, например хлордиазепоксиду (хлозепид, элениум, напотон), диа-зепаму (седуксен, реланиум, сибазон) или феназепаму. В этих случаях применяют более высокие дозы, чем при неврастении, и увеличивают их быстрее.
При интенсивных фобиях соматического характера (кардиофобия) — их пароксизмальных проявлениях с картиной вегетативного криза (паническая атака) целесообразно вводить диазепам внутривенно (6—10 мл 0,5% раствора на 10—20 мл 40% раствора глюкозы) и при необходимости продолжить курс лечения, назначив капельные внутривенные вливания.
Иногда при состояниях тревоги любого характера применяют Р-блокаторы, причем при соматических симптомах тревоги предпочтительнее назначать селективные р,-блокаторы. р-блокаторы уступают по степени анксиолитического действия препаратам бензодиазепинового ряда, однако не вызывают нежелательного седативного эффекта (управление автомобилем, работа, требующая повышенного внимания). Эти препараты предпочтительнее для больных пожилого возраста, у которых препараты бензодиазепинового ряда вызывают заторможенность или атаксию. Пропранолол в дозе 40—80 мг можно назначать и однократно за 2 ч до возможной психотравмирующей ситуации. Р-блокаторы в сочетании с ингибиторами МАО дают хороший результат при социальных фобиях.
При упорных обсессивных синдромах со стереотипизацией ритуалов и снижением критического отношения к проявлениям болезни оправдано применение наряду с транквилизаторами и «малых» нейролептиков — метофеназата (френолон), алимемазина (терален) или тиоридазина (сонапакс). При обсессивно-компульсивных синдромах хороший результат дает применение антидепрессанта кломип-рамина (анафронил) в дозе 50—100 мг в сут. в 2—4 приема. Оправдано применение препаратов лития и клонидина.
Невротические расстройства непсихогеиного происхождения
В разделе: Заболевания вегетативной нервной системы.
От неврозов отличают неврозоподобные синдромы, развившиеся после инфекций, черепно-мозговой травмы, интоксикаций, гиповитаминоза и т.д., т.е. невротические расстройства непсихогеиного происхождения. Невроз отличается от психопатии и других психотических нарушений частичным (парциальным) расстройством личности. У больных неврозом не происходит ярко выраженных нарушений самосознания, восприятия окружающего, поведения. Облигат-ными для невроза являются синдромы вегетативной дистонии, в том числе и дисфункция внутренних органов. Наличие и выраженность этих сопутствующих расстройств зависят от преморбидных особенностей вегетативной регуляции. С патофизиологической точки зрения в одном случае можно говорить о преимущественном вовлечении в процесс структур, регулирующих вегетативно-сосудистые, в другом — поведенчески эмоциональные функции. Около 60% больных неврозом жалуются на головную боль, у 40% этих больных отмечаются расстройства сна. Нарушения сна при неврозе трактуют как недостаточность систем, обеспечивающих психологическую защиту.
Астенодепрессивный синдром и невротическая депрессия
В разделе: Заболевания вегетативной нервной системы.
При астенодепрессивных синдромах и невротической депрессии лечение транквилизаторами часто оказывается неэффективным. В таких случаях применяют антидепрессанты. Вначале дают азафен (200—300 мг в сут.) или пиразидол (75—150 мг в сут.), а при недостаточном эффекте назначают имизин или амитриптилин (25—75 мг в сут.), ниаламид (нуредал) в дозе от 50—75 до 200—350мг в сут., а также психостимулирующие средства сидиокарб или сиднофен.
При затяжной психотравмирующей ситуации следует избегать длительного многомесячного приема психотропных средств в связи с возможностью развития психической зависимости и обусловленной этим трудностью отмены препарата. В таких случаях предпочтительнее повторять короткие курсы лечения или приурочить однократный или 2—3-дневный прием препарата ко времени возможной психотравмирующей ситуации. Лечение головной боли, нарушений сна или пароксизмов ВСД, сопутствующих неврозу, рассмотрено в соответствующих главах. Поскольку в генезе неврозов значительную роль играет дисгармония сексуальной жизни, в комплексной терапии этому вопросу следует уделять серьезное внимание. Эффективность комплексного лечения повышается, когда психотерапию и фармакотерапию дополняют иглорефлексотерапией, физическими и санаторно-курортными методами лечения. Особое внимание уделяется социальной реабилитации больного.
Истерия
В разделе: Заболевания вегетативной нервной системы.
При лечении истерии применяют те же методические подходы. В случае остроты и аффективной насыщенности клинических проявлений назначают ударные дозы транквилизаторов, сочетая внутривенное введение препаратов с приемом их внутрь. Иногда для быстрого эффекта, как и при упорном обсессивном синдроме, необходимо добавлять малые нейролептики.
Неврастения
В разделе: Заболевания вегетативной нервной системы.
При неврастении с гиперстеническим фоном и преобладанием повышенной раздражительности и вспыльчивости назначают транквилизаторы: мепробамат (от 0,4—0,6 мг до 0,8—1,6 мг в сут.1, хлор-диазепоксид (от 5—10 мг до 30—100 мг в сут.), оксазепам (от 10— 20 мг до 30—50 мг в сут.), феназепам (от 0,5—1 мг до 3—5 мг в сут.), амизил (от 3—6 мг до 6—12 мг в сут.); в некоторых случаях оправдано назначение «малых» нейролептиков: тиоридазина (от 30 мг до 75 мг в сут.), алимемазина (от 10—25 мг до 150—200 мг в сут.), неулептила (от 5—10 мг до 3G—50 мг в сут.).
В случаях гипостенического фона и преобладания астении, заторможенности, подавленности предпочтительны транквилизаторы со стимулирующим компонентом действия: триоксазин (от 0,6—0,9 г до 1,2—1,5 г в сут.), диазепам (от 5—10 мг до 15—30 мг в сут.), меза-пам (от 10—15 мг до 30 мг в сут.), мебикар (от 0,6 г до 0,9—1,2 г в сут.) и даже психостимуляторы — сиднофен (от 5—10 мг до 20— 30 мг в сут.), сиднокарб (от 5—10 мг до 30-—60 мг в сут.). При умеренном проявлении неврастении достаточно эффективны и традиционные седативные средства. Во всех случаях астенических состояний полезны ноотропные препараты.
Лечение неврозов
В разделе: Заболевания вегетативной нервной системы.
Основную роль в лечении неврозов играет психотерапия, с помощью которой добиваются осознания больным причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений, психотравмирующими факторами и развитием заболевания. Затем переходят к аутогенной тренировке с усложнением занятий вплоть до моделирования поведения больного в стрессовой ситуации. Окончательная задача заключается в дезактуализации конфликта, выработке у больного адекватных реакций и форм поведения, уверенности в своих силах и способности рационально разрешить любую психотрав-мирующую ситуацию.
При астеноипохондрических синдромах и фобиях соматического характера проводят психотерапию, ЛФК, что возвращает больному уверенность в собственных силах. При истерическом неврозе психотерапевтическое внушение иногда проводят с помощью гипноза или фармакогипнотерапии.
Невротическая депрессия
В разделе: Заболевания вегетативной нервной системы.
При развитии невроза часто формируется невротическая депрессия, которая проявляется снижением настроения, эмоциональной лабильностью, тревогой, бессонницей, снижением аппетита и похуданием, а в социальном плане — снижением производственной и общественной активности. Однако критика к своему состоянию сохраняется, осознается связь болезни с психотравмирующей ситуацией и есть стремление разрешить конфликт. Особую форму представляет собой скрытая (маскированная, ларвированная депрессия, «депрессия без депрессии»), при которой симптомы собственно депрессии уходят на второй план или полностью маскируются жалобами соматического характера. Для скрытой депрессии характерно хроническое течение (месяцы и годы) с перманентными, стабильными непрогрессирующими расстройствами и жалобами, в частности на головную боль.
При неврозах отмечается недостаточная активность тормозных ГАМКбензодиазепиновых систем лимбико-ретикулярного комплекса, а также их эндогенных лигандов — карболинов. В начале болезни, особенно при ее гиперстенических формах, наблюдается повышение активности моноаминергических нейрональных систем, при кризах ВСД определяется колебание уровня катехоламинов. При затяжном течении заболевания развивается недостаточность медиаторных моноаминов, что ведет к развитию хронического невроза, невротической депрессии. Это в сочетании с дефицитом эндогенных опиоидов, в том числе и эндорфинов, обусловливает симптомокомплекс анге-донии (стабильное плохое самочувствие, «недовольство всем и вся»), нарушение функции ноцицептивной системы, соматовегетативные расстройства с сенестопатиями и различными алгическими синдромами. Согласно современным представлениям, невроз является результатом структурно-функциональных нарушений на субцеллюлярном уровне, где роль патологического фактора играет дефектность нейро-трансмиттерных и рецепторных систем, мембранных каналов, ферментов или регуляторных внутриклеточных белков. Именно эти нарушения формируют материальный субстрат функциональных расстройств при неврозе.
Невроз
В разделе: Заболевания вегетативной нервной системы.
Невроз — психогенное заболевание, возникающее на фоне особенностей личности, которые определяются как наследственно-конституциональными, так и внешнесредовыми факторами, в том числе условиями жизни и воспитания. Невроз может быть вызван лишь высокоактуальной для данного субъекта психотравмирующей ситуацией, причем окончательный исход определяется степенью индивидуальной значимости конфликта, особенностями преморбидной структуры личности и состоянием системы психологической защиты: возникает либо кратковременная невротическая реакция либо определенная форма невроза, либо в случае неразрешимого конфликта происходит невротическое развитие личности.
В отечественной неврологии принято выделять три формы невроза: неврастению, невроз навязчивых состояний, истерию. При неврастении можно наблюдать астенический, астеноипохондрический, ас-тенодепрессивный, обсессивно-фобический синдромы. При неврозе навязчивых состояний, кроме разного рода навязчивых страхов, переживаний и навязчивых действий, обычны астеноипохондрический и психастенический синдромы у лиц с повышенной мнительностью и нерешительностью. При истерии наряду с демонстративными эмоционально-аффективными нарушениями личности отмечаются астеноневротический, фобический и ипохондрический синдромы. В отличие от других форм невроза при истерии возможны и псевдоорганические симптомы: параличи и парезы, расстройства координации и статики, афония и мутизм, нарушения чувствительности и судорожные синдромы (органическую природу которых установить не удается).
Акродиния
В разделе: Заболевания вегетативной нервной системы.
Акродиния (болезнь Свифта—Феера, болезнь Зельбера) наблюдается чаще у детей. Симптомы: акроальготрофопатия, психомоти-вационные расстройства, субфебрилитет, тахикардия, колебания АД, нарушения сна, повышение аппетита, жажда. Мышечная слабость иногда достигает степени пареза, описаны миастеноподобные синдромы. В тяжелых случаях образуются трофические язвы, гангрена, происходит отторжение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, выпадение волос и зубов.
Для лечения применяют витамины, антигистаминные средства, при признаках симпатикотонии — адренолитики и адреноблокаторы, при парасимпатикотонии — холинолитические средства, симптоматическое лечение анальгетиками, седативными средствами и транквилизаторами.
Среди вторичных рефлекторных симпатических дистрофий значительное место занимают синдромы, развивающиеся на фоне остеохондроза и сопутствующего вовлечения структур опорно-двигательного аппарата: синдром передней лестничной мышцы Наффцигера, плечекистевой синдром Стейнброкера (и вариант Зудека). Рекомендуется комплексное лечение: аналгетики, вазоактивные средства, физиотерапия.