Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника
В разделе: Миастения, остеохондроз.
При компрессионных синдромах необходимо решать вопрос о хирургической декомпрессии. Абсолютными показаниями к операции являются острое сдавление выпавшим диском спинного мозга, конского хвоста или радикуломедуллярной артерии в течение 6 ч, невправляемая грыжа диска с полной блокадой суба-рахноидального пространства. Нелекарственные методы лечения — мануальная терапия, лечение в определенном положении, иммобилизация (корсет, пояс), вытяжение в одной или двух плоскостях (в частности, в сочетании с вибрацией или в теплой воде при 34—36°С). Вытяжение начинают с применения груза в 5 кг, который в течение 5—10 мин увеличивают до-20—30 кг. Продолжительность сеанса — от 20 до 30 мин. После сеанса обязателен отдых на кушетке в течение 1—2 ч. На курс назначают ежедневно или через день 10— 12 процедур. Противопоказаны мануальная терапия при выпавшей грыже диска, вытяжение — при выпадении грыжи, фиксированном гиперлордозе, при грубом мышечно-тоническом синдроме до устранения контрактур.
Нелекарственное лечение: ЛФК, массаж, широкий арсенал физиотерапии и бальнеотерапии (грязи, сероводородные и радоновые ванны), иглорефлексотерапия. Особое место занимают лечебные блокады с 0,25—2% раствором новокаина, 1% раствором прокаина, раствором дикаина в разведении 1:3000. Осуществляют блокады периду-ральные, периневральные, корешковые и паравертебральные в мышцу, инфильтрационные — в область поясничных симпатических ганглиев. В состав раствора для блокады входят промедол 0,02 г, антипирин 0,4 г, платифиллин 0,02 г, пахикарпин 0,35 г, димедрол 0,15 г или гидрокортизон 25—50 мг в зависимости от цели и локализации блокады. В качестве резервного метода, особенно при затяжном течении болевого синдрома, предложено ежедневное внут-рикожное или подкожное введение цельной аутокрови в болевые точки (в 2—3 точки по 2—2,5 мл), курс — 3—8 аутогемоблокад. Местно накладывают повязку с новокаином и димексидом (1:1 или 2:1). Внутрь назначают НСПВС, транквилизаторы или антидепрессанты, при выраженном вегетативно-сосудистом компоненте — спазмолитики и ганглерон, при остром корешковом синдроме — дегидратирующие средства. Лекарственные средства можно вводить в виде ректальных суппозиториев. Состав свечей нестандартен. Основные компоненты свечей: антипирин или аналгин (0,25—0,3 г), анестезин (0,25—0,3 г) или новокаин (0,1—0,5 г). Аналгезирующее действие последних усиливается с помощью преднизолона (0,005 г), индоме-тацина (0,025—0,05 г), димедрола (0,03—0,05 г), а при вегетативном компоненте — с помощью экстракта белладонны (0,015—0,02 г), ганглерона (0,02—0,04 г). Для обезболивания рекомендуют лекарственное орошение (клизма) со смесью следующего состава: 200 мл 0,25—0,5% раствора новокаина, 1—2 мл 50% раствора аналгина (0,5—1 г), 0,25—0,5 г амидопирина, 25—75 мл суспензии гидрокортизона ацетата (0,005 г преднизолона или 0,001 г дексаметазона), 0,025—0,05 г индометацина, 0,25 г фенобарбитала, 0,05 г димедрола, 0,5 мл 0,1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 20 г предварительно (60 мин) размоченного сухого желатина. В зависимости от проявлений болевого синдрома клизмы назначают утром или вечером, ежедневно или через день. Для рассасывания некротических и дистрофических тканей в пораженный диск или окружающие ткани вводят лекозим или лидазу.
Лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника
В разделе: Миастения, остеохондроз.
При корешковом синдроме в острой стадии заболевания назначают обезболивающий коктейль (2 мл 50% раствора анал-гина, 1000 мкг витамина В12, 2 мл 2% раствора но-шпы или 5 мл раствора баралгина, 5 мл раствора реопирина внутримышечно). При тяжелой форме корешкового синдрома, особенно в дебюте, назначают дегидратирующие средства для уменьшения отека нервных корешков: фуросемид по 40 мг или гипотиазид по 25 мг, или диа-карб по 250 мг внутрь в течение 3—5 дней, или лазикс по 2 мл внутривенно. При интенсивных болевых корешковых синдромах компрессионного генеза рекомендуют прием 10% раствора глицерина внутрь или внутривенно-капельно 15% раствор маннита (из расчета 1 г/кг массы тела), 250 мг гидрокортизона внутривенно-струйно. При вегетативном компоненте болевого синдрома рекомендуют добавлять к проводимому лечению вегетотропные препараты: 1,5% раствор ганг-лерона по 2 мл внутримышечно 1—2 раза в день, пахикарпин по 0,1 г 2 раза в сут. внутрь. В острой стадии проводят новокаино-вые блокады (паравертебральные) в точках CVI—Cvll! 1 раз в 3 дня (3—6 блокад) 0,5% раствором новокаина (до 5—8 мл на 1 введение). Эффективны аппликации с 33% раствором димексида на шейную область в течение 30—60 мин или аппликации со смесью 100 мл 33%> раствора димексида, 0,02 г мелликтина, 1 г новокаина, 100 мг АТФ, 20 мг никотиновой кислоты. Применяют местно анестезирующие и аналгезирующие средства (меновазин, мазь «Финалгон», препараты змеиного и пчелиного яда).
В остром периоде корешкового синдрома необходимы иммобилизация шейного отдела позвоночника (ношение мягкого воротника Шанца), сон с подкладыванием валика или мешочка с песком под изголовье, назначение физиотерапевтического лечения, диадинамичес-кие токи, синусоидальные модулированные токи (особенно при вегетативном компоненте болевого синдрома), электрофорез растворов новокаина, анестезина, аналгина; магнитотерапия.
В подостром периоде корешкового синдрома назначают внутрь аналгетики и НСПВС (пироксикам, индометацин, баралгин, бруфен, реопирин, напросин, вольтарен и др.).
В хронической стадии синдрома нецелесообразно назначать противовоспалительные и дегидратирующие средства. К терапии анал-гетиками необходимо добавить транквилизаторы (седуксен, релани-ум, сибазон, феназепам и др.), антидепрессанты (амитриптилин, триоксазин и др.) для купирования психовегетативного компонента длительного болевого синдрома. Назначают также спазмолитики (но-шпа, ганглерон), нейролептики.
При явлениях корешкового выпадения в двигательной, рефлекторной и чувствительной сферах применяют антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамин, оксазил, амиридин (по 0,02 г 3 раза в день внутрь), дибазол по 0,005 г 2 раза в день внутрь, витамин В,2 по 100(>—2000 мкг в сут., витамины В6 и В,. Целесообразно использование биостимуляторов (алоэ, ФиБС, стекловидное тело, лидаза, румалон). Назначают ЛФК, массаж, иглорефлексотерапию, электрофорез 0,05% раствора прозерина продольно на руку (один электрод на верхнегрудной отдел позвоночника, другой на ладонь), диадина-мические токи, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, лидазы. Цель ЛФК при корешковом синдроме — создание правильных двигательных стереотипов, укрепление мышечного корсета, улучшение кровообращения в мышцах, уменьшение отека корешков.
В подострой и хронической стадиях корешкового синдрома применяют вытяжение шейного отдела позвоночника (ручное или с помощью петли Глиссона на специальном стуле с системой блоков или на специальном тракционном столе). Вытяжение проводят дозирован-но, с постепенным увеличением груза (от 2 до 6 кг) и времени воздействия (от 3 до 10 мин). Силу и продолжительность тяги подбирают индивидуально. Сеансы проводят ежедневно или через день, всего 5—8 сеансов. Цель вытяжения — увеличение вертикального диаметра межпозвонкового отверстия (временная декомпрессия ущемленного отечного корешка). Вытяжение противопоказано при выраженном церебральном атеросклерозе, гипертонической болезни, тяжелых соматических заболеваниях, в острой стадии корешкового болевого синдрома, при резко выраженном сколиозе шейного отдела позвоночника, грыже диска, резко выраженной мышечной контрактуре, фиброзе тканей, нестабильности позвоночных сегментов.
В хронической стадии корешкового синдрома осторожно назначают грязелечение, аппликации с озокеритом, нафталаном (при температуре не более 35—37°С), а также бальнеотерапию (радоновые, хлорнатриевые, сульфидные ванны); УЗ-терапию, фонофорез лидазы, гидрокортизона.
Рефлекторные мышечно-тонические проявления остеохондроза обусловлены тем, что из рецепторов пораженных тканей позвоноч-но-двигательного сегмента исходят длительные патологические импульсы, поступающие в спинной мозг, где они переключаются на его передние и боковые рога, а затем следуют к поперечнополосатым мышцам, вызывая их рефлекторное напряжение. При рефлекторных мышечно-тонических синдромах (синдром лестничной мышцы, синдром малой грудной мышцы и др.) назначают хлорэтиловые блокады в области растянутых мышц. В остром периоде применяют также новокаиновые, гидрокортизоновые блокады передней лестничной мышцы, сухожилия малой грудной мышцы. Целесообразно назначение миорелаксантов (баклофен по 0,01—0,025 г 2—3 раза в сут. внутрь, мидокалм, мелликтин по 0,02 г 1—3 раза в сут. внутрь, спазмолитиков (но-шпа, папаверин, ганглерон), ВП (никотиновая кислота, компламин и др.). В остром периоде заболевания назначают диа-динамические токи, электрофорез новокаина, анестезина, анальгина, УВЧ, в подостром и хроническом периодах — фонофорез гидрокортизона, ультразвук, пульсирующее магнитное поле, ЛФК (постизометрическая релаксация спазмированных мышц). При нерезко выраженном мышечно-тоническом синдроме без развития грубого сколиоза и фиброза показано дозированное вытяжение шейного отдела позвоночника. В упорных хронических случаях при неэффективности консервативной терапии проводят оперативное вмешательство — скаленотомию, резекцию передней лестничной мышцы для устранения очага патологической импульсации.
В генезе вертеброгенной рефлекторной кардиалгии — ирритация позвоночного нерва и звездчатого ганглия, иннервирующего симпатические волокна сердца, а также боль в мышцах передней поверхности грудной клетки, иннервируемых корешками Су—Cvll. Терапия рефлекторного кардиалгического синдрома включает, кроме средств, воздействующих на пораженный сегмент, миорелаксанты (баклофен, мидокалм), спазмолитики (но-шпа, папаверин, ганглерон) и корона-ролитики, так как часто при сочетании шейного остеохондроза и ишемической болезни сердца возникает синдром передней грудной стенки сложного генеза.
Лечение атипичных прозопалгий
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
При лечении атипичных прозопалгий — обострении вегеталгий назначают внутривенно литический коктейль: 2 мл 0,5% раствора седуксена, 2 мл 5% раствора анальгина, 2 мл 2% раствора димедрола, 5 мл 1% раствора тримекаина (или лидока-ина) или 10 мл 20% раствора натрия хлорида (5% раствора глюкозы) или внутримышечно комплекс препаратов: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола, 5 мл реопирина (или ба-ралгина). При сильном обострении вегеталгий эффективны кортико-стероидные препараты. Иногда быстрый эффект получают при введении в полость носа тампонов, смоченных 0,25—0,5% раствором новокаина или при смазывании задних отделов средней носовой раковины 2% раствором дикаина или 0,25% раствором тримекаина. Показано назначение ганглиоблокаторов: 1—2 мл 1,5% раствора ган-глерона в течение 10—15 дней с последующим приемом препарата внутрь по 0,04 г 3 раза в день, прием внутрь пахикарпина по 0,05 г 3 раза в день до еды или димекаина по 0,025 г 2—3 раза в день. Широко применяют разнообразные методы физиотерапии: диадина-мические токи, эндоназальный электрофорез, УВЧ на область проекции вегетативного ганглия, а также рефлексотерапию.
При стихании обострения назначают грязевые аппликации (36— 37°С) на соответствующую половину лица, вазоактивные препараты, биостимуляторы, витамины группы В.
При прозопалгиях сосудистого генеза (лицевая мигрень, мигре-нозная невралгия Гарриса) приступ лицевой боли купируют с помощью препаратов спорыньи: внутрь эрготамин по 1— 2 мг или кофетамин — 1 табл. (при необходимости повторно не ранее чем через 1,5—2 ч), 0,2% раствор дигидроэрготамина по 5— 10 капель или под кожу 1 мл 0,05% раствора эрготамина или 1 мл 0,1% раствора дигидроэрготамина. При мигренозном статусе препараты спорыньи сочетают с внутривенном введением 50—75 мг пред-низолона гемисукцината и внутримышечным введением 2 мл 50% раствора аналгина и 2 мл реланиума. Лечение в межприступном периоде при этом виде прозопалгии включает применение в течение 1,5—3 мес. препаратов антисеротонинового действия — метисергид (3 мг в сут.), сандомигран (1,5 мг в сут.), диваскан (1 табл. 3 раза в день), препаратов, сочетающих антисеротониновый и антигистами-новый эффект, — ципрогептадин (перитол) — по 12 мг в сут., карбоната литий по 0,4—Ь,6 г в сут., а-блокаторы — редергин, серми-он, празозин, р-блокаторы — анаприлин (обзидан) — по 60—80 мг в сут, а также антагонисты кальция — циннаризин — по 75 мг в сут., коринфар, кардафен — по 30 мг в сут.
Прозопалгии
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Прозопалгии вызываются различными патологическими процессами, которые приводят к хроническому раздражению черепного нерва или его вегетативного ганглия (воспаление, травма, компрессия нервов во врожденно узких или патологически измененных каналах и отверстиях костей черепа — туннельный фактор). Обострению прозопалгии способствуют расстройства кровообращения, переохлаждение, инфекционные и аллергические заболевания, эндогенные и экзогенные интоксикации, нарушения обмена, авитаминозы. В патогенезе заболевания играет роль и дисфункция центральной анти-ноцицептивной системы с формированием ирритативного очага патологической активности. Выделяют неврогенные и соматогенные прозопалгии. Типичными неврогенными прозопалгиями считают невралгии тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов. Они характеризуются повторяющимися кратковременными приступами боли и наличием курковых зон. К атипичным неврогенным прозопал-гиям относят вегеталгии, краниальные нейропатии, сосудистые и психогенные прозопалгии, прозопалгии, развивающиеся при органических заболеваниях ЦНС. Атипичные прозопалгии не имеют четкой пароксизмальности, характеризуются продолжительными приступами, отсутствием курковых зон. В их генезе (за исключением психалгий) большую роль играет фактор периферической ирритации. Соматогенные прозопалгии возникают при заболеваниях глаз, ушей, придаточных пазух носа, височно-нижнечелюстного сустава, слизистой оболочки полости рта, перенапряжении жевательной или шейной мускулатуры. В этих случаях прослеживается связь болевого синдрома с обострением основного заболевания.
Эпилептический статус
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Эпилептический статус бывает при неадекватном лечении, перерыве в приеме ПЭС, инфекции и наличии других экзогенных факторов. Наибольшую угрозу для жизни представляют судорожные формы заболевания с развитием коматозного состояния. Бывают бессудорожные формы: эпилептическое сумеречное состояние, «пиквол-новый» ступор, статус спутанности, форма с повторением припадков через короткие интервалы. При судорожном эпилептическом статусе наблюдаются нарушение внешнего и тканевого дыхания, повышение АД, тахикардия, центральная гипертермия, метаболический ацидоз, синдром ДВС.
При оказании помощи больному на месте и во время транспортировки нужно предупредить развитие асфиксии (воздуховод, интубация), ввести внутривенно диазепам (седуксен, сибазон, валиум) в дозе 2 мл (10 мг) на 20 мл 40% раствора глюкозы (при необходимости повторно). В стационаре вводят диазепам в вену капельно в дозе 100 мг на 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40 мл/ч. При отсутствии эффекта медленно (асфиксия!) внутривенно вводят 70— 80 мл 1% раствора тиопентал-натрия или гексенала и одновременно 5 мл 10% раствора этих препаратов внутримышечно. Если нет аппарата ИВЛ, ограничиваются только внутримышечным введением одного из этих препаратов (1 г на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) из расчета 1 мл 10% раствора на 10 кг массы тела. При отсутствии эффекта проводят ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода (2:1). Наркоз противопоказан при глубокой коме и коллапсе. Для длительного наркоза применяют 20% раствор натрия оксибутирата, 1% раствор тиопентал-натрия или гексенала либо 2,5—5% раствор виадрила. В условиях реанимационного отделения для наркоза можно применять мышечные релаксанты.
При метаболическом ацидозе вводят трисамин или бикарбонат натрия, для коррекции патологической протеазной активности — тра-силол или контрикал (100 л 20% раствора), ЭАКК (100 мл 5% раствора); с целью устранения гипертермии — литические коктейли, включающие натрия оксибутират, седуксен, димедрол, галоперидол; для устранения синдрома ДВС — гепарин (5000 ЕД 3—4 раза в сут. под кожу), дипиридамол (2 мл 0,5% раствора) и растворы декстра-нов; с целью дегидратации — сухую плазму (1 г/кг массы тела), 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в вену, осмотические диуретики и салуретики.
При затяжной форме эпилептического статуса, а также пожилым больным вводят глюкокортикоиды (250 мг гидрокортизона или 20— 40 мг метилпреднизолона 2—3 раза в сут.). После устранения статуса следят за проходимостью дыхательных путей, гидратацией, питанием, опорожнением мочевого пузыря. При восстановлении глотания возобновляют прием ПЭС. Для лечения больных с несудорожными формами эпилептического статуса, кроме повторного введения в вену диазепама, применяют вальпроевую кислоту, клоназепам, ло-разепам (в вену или в клизме). Назначают глюкокортикоиды, салуретики и сердечные средства.
Тератогенный эффект
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Тератогенный эффект в наибольшей степени выражен у сукци-нимидов, дифенина, гексамидина и вальпроевой кислоты, особенно при назначении препаратов в больших дозах, что надо учитывать при беременности. Однако риск для матери и плода при неконтролируемых припадках больше, чем при использовании ПЭС. В случаях лечения ПЭС возможно развитие психозов, депрессий, эйфории, галлюцинаций и других нарушений психики, особенно при приеме карбамазепина, гексамидина, дифенина, этосуксимида. Эти расстройства возникают при передозировке препаратов, быстрой их смене, изредка при исчезновении припадков на фоне улучшения ЭЭГ (так называемая насильственная нормализация ЭЭГ). Для профилактики нежелательных лекарственных эффектов во время замены препарата целесообразно назначать поливитамины (гендевит, ундевит). При длительном лечении возможны эндокринные нарушения: изменение функциональной активности щитовидной железы (вальпроевая кислота, фенитоин, карбамазепин), гирсутизм, акне, хлоазма (фенитоин, фенобарбитал), нарушение водно-электролитного баланса (фенитоин, карбамазепин), гипергликемия (фенитоин), остеомаляция (фенитоин, фенобарбитал). У одних больных эти симптомы устраняются при снижении доз, у других только после отмены данного препарата и медикаментозной коррекции.
Во всех случаях инкурабельной или рецидивирующей эпилепсии необходимо исключить нарушения общего и медикаментозного режима, влияния стресса и социальной дезадаптации, гормональных факторов (пубертатный период, дисменорея, заболевание щитовидной железы и др.), проверить адекватность назначенного лечения типу припадков, соответствие дозы массе тела больного и кратности приема ПЭС — времени возникновения припадков в течение суток. Для уточнения дозировок необходимо определить уровень концентрации препарата в плазме и установить возможные индивидуальные особенности фармакокинетики препарата, исключить латентно протекающий синдром ДВС и другие отклонения гомеостаза, способствующие повышению эпилептической активности. Необходима коррекция всех выявленных нарушений. У 10% больных с различными видами эпилептических припадков (за исключением инфантильного спазма) дополнительный эффект достигается при применении синактена, кор-тикотропина, глюкокортикоидов или проведении нескольких сеансов гемосорбции. При необходимости назначают курс дегидратационной терапии, рассасывающие средства и препараты, улучшающие мозговой метаболизм (пиридитол и др.). У некоторых больных эффект может быть достигнут при проведении пневмоэнцефалона. При негативных результатах больных направляют в специализированные нейрохирургические отделения.
Показания к хирургическому лечению эпилепсии определяются в случае безуспешной на протяжении 2—3 лет медикаментозной терапии больных с частыми фокальными судорожными припадками (до 3 и более в мес.) со склонностью к серийным припадкам или эпилептическому статусу, а также при тяжелых расстройствах поведения и психики. Откладывать нейрохирургическое вмешательство нецелесообразно, так как это ведет к профессированию болезни, увеличению числа и активности эпилептических очагов, снижению эффективности нейрохирургического лечения.
Побочные явления при лечении ПЭС
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Побочные явления при лечении ПЭС: седативный эффект, вялость, сонливость, головокружение, возможны головная боль, возбуждение, нистагм, атаксия, тремор; изменения кожи — сыпь, крапивница, дерматит, алопеция; нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы — аритмия, брадикардия; расстройства функций мочеполовой системы — снижение потенции, альбуминурия, микрогематурия, кристаллоурия; функций желудочно-кишечного тракта — боли в животе, тошнота, анорексия, рвота, изжога, стоматит, запоры; функциональные нарушения печени, токсический гепатит; заболевания крови — лейкопения, апластическая и мегалобластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия, панцитопения. Реже наблюдаются случаи остеопатии, артропатии, миопатии, увеличения массы тела, выпадения волос, лимфаденопатии и др. Условие предупреждения побочного действия — постепенное увеличение суточной дозы препарата. При появлении побочных эффектов назначают витаминотерапию (аскорбиновая и никотиновая кислота, тиамин) или отменяют препарат. Осложнения чаще возникают при длительном лечении, когда чувствительность к ПЭС повышается. Среди этих осложнений следует назвать апластическую и мегалобластическую анемию (при приеме гексамедина, фенобарбитала, дифенина, триме-тина, карбамазепина), панцитопению (при приеме тех же препаратов + этосуксимида), гиперпластический гингивит (при приеме дифенина), гемералопию (при назначении триметина), лимфаденопатии (при лечении дифенином, триметином и др.), артропатии (при приеме гексамидина, смеси Серейского, дифенина, бензонала), токсические поражения печени и почек (при приеме фенобарбитала, гексамидина, дифенина, карбамазепина). При появлении этих осложнений лечение данным препаратом отменяют.
Проявления эпилепсии
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
На проявления эпилепсии оказывают влияние гормональные сдвиги. Эстрогены, кортизон и тиреоидные гормоны повышают эпилептическую активность, а прогестерон, кортикостерон и андростерон снижают ее. При менструальной эпилепсии за неделю до наступления и в дни месячных (всего на 10—12 дней) назначают прегнин по 0,1 г 3 раза под язык. В некоторых случаях эффект можно получить только при полном подавлении менструаций путем длительного парентерального введения прогестерона. У женщин гормональные сдвиги являются причиной того, что в пубертатном периоде для эффективного лечения требуются ПЭС в больших дозах, а при наступлении менопаузы в меньших дозах. Большое значение для успешной противоэпилептической терапии имеет медикаментозная коррекция дисфункции щитовидной железы. При заболевании печени нарушается биотрансформация ПЭС, что требует уменьшения индивидуальной дозы, а в некоторых случаях применения препаратов, не ме-таболизирующихся в печени (бромиды). При нарушении выделительной функции почек дозы ПЭС должны быть снижены для предупреждения кумуляции препаратов и их метаболитов. При нарушении всасывания лекарств у больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта ПЭС вводят в клизмах, лечение ведет гастроэнтеролог. После эффективного лечения у гастроэнтеролога можно перевести больного на прием лекарств внутрь. При лихорадочных состояниях в связи с нарушением всасывания и усилением метаболизма ПЭС их доза должна быть увеличена.
Выбор препарата для монотерапии вначале лечения
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Последовательность выбора препарата зависит от характера припадков. Например, при парциальной эпилепсии с элементарной симптоматикой в начале лечения назначают бензонал, фенобарбитал, гек-самедин или карбамазепин, при височной эпилепсии — карбамазепин или седуксен, при генерализованных клонико-тонических припадках во время бодрствования — вальпроевую кислоту или фенобарбитал, а при приступах во сне — карбамазепин или дифенин. При выборе препарата учитывают частоту и выраженность его побочного действия (в том числе и степень угнетения высших корковых функций). Торможение психомоторной активности может ограничить социальную адаптацию в большей мере, чем повторяющиеся время от времени эпилептические припадки. По сравнению с другими ПЭС карбамазепин значительно меньше угнетает корковые функции. Считают, что целесообразно начинать лечение карбамазепином и при ПГЭ, в том числе и при абсансах, и при фокальных припадках, хотя при этих формах заболевания собственно противоэпилептический эффект валь-проевой кислоты, этосуксимида — препаратов, чаще оказывающих выраженное побочное действие, выше.
Ежедневная индивидуальная доза препарата подбирается путем постепенного увеличения однократной дозы и установления оптимальной кратности ее приема в течение дня. В зависимости от распределения приступов в течение суток и времени достижения пика концентрации препарата в плазме однократную начальную дозу (см табл 23) дают либо в первую половину дня, либо на ночь. Для разных препаратов оптимальные сроки дальнейшего увеличения дозы колеблются от 3—5 до 12 дней. Чем длительнее период полужизни препарата, тем этот интервал дольше. Кратность приема ПЭС в течение суток определяется разными факторами. Препараты с длительным периодом полужизни (фенобарбитал, фенитоин, триметин, этосуксимид) можно назначать 2 и даже 1 раз в сут., так как это не оказывает существенного влияния на его суточную концентрацию в плазме. Иногда дробный прием суточной дозы этих лекарств обуславливается стремлением избежать побочных симптомов, которые бывают при одноразовом приеме большой дозы. Препараты с периодом полужизни менее 12 ч (гексамедин) или с коротким и неустойчивым периодом полужизни (бензонал, вальпроевая кислота) назначают 3 и даже 4 раза в сут. Суточная доза зависит и от возраста больного. У детей, особенно в возрасте от 6 мес до 3 лет, в связи с более интенсивным метаболизмом суточная доза в расчете на 1 кг массы тела больше, чем у взрослых. У пожилых больных в связи с замедлением метаболизма и выделения ПЭС должна быть ниже.
При определении эффективности монотерапии обычно учитывают частоту припадков, их продолжительность и характер. Например, если парциальный судорожный припадок с вторичной генерализацией под влиянием лечения утрачивает парциальный компонент и начинается с утраты сознания, трансформацию припадка следует рассматривать как неблагоприятную, несмотря на уменьшение частоты и продолжительности приступа, ибо в этом случае больной утрачивает возможность «подготовиться» к генерализованному припадку. Менее значимым показателем эффективности лечения является динамика ЭЭГ.
Высказывается мнение, что в случае успешной монотерапии определение концентрации ПЭС в плазме не является обязательным. Если назначенная терапия не купирует припадки, определение содержания препарата в плазме позволяет установить причину неадекватной терапии и уточнить оптимальную индивидуальную дозу. Определение концентрации лекарств в плазме помогает также выявить больных, уклоняющихся от выполнения назначений врача. Оптимальный терапевтический уровень концентрации препарата в плазме у больного наблюдается на этапе достижения терапевтического эффекта. Если при приеме препарата первой очереди в максимально переносимой дозе приступы продолжаются, дальнейшая тактика лечения предусматривает два варианта. В одном случае назначают препарат второй очереди в нарастающей дозе и одновременно постепенно снижают дозу препарата первой очереди. При отсутствии эффекта второй препарат заменяют третьим. В другом случае продолжают прием препарата первой очереди в прежней дозе и добавляют препарат второй очереди, постепенно увеличивая его дозу. Если при этом припадки купируются, первый препарат отменяют. При неэффективности лечения двумя препаратами добавляют третий и в случае успеха постепенно поочередно отменяют первый и второй препараты. Если при отмене лекарственных средств припадки возобновляются, неизбежным становится лечение двумя или тремя ПЭС. При этом следует учитывать особенности биотрансформации препарата в печени. Так, препараты бензодиазепинового ряда тормозят метаболизм дифе-нина, дифенин — карбамазепина, вальпроат натрия — фенобарбитала. При назначении изониазида, циметидина, хлорамфеникола, эритромицина повышается концентрация в плазме фенитоина, фенобарбитала и карбамазепина. Возможный механизм взаимодействия — активация метаболических систем в печени и изменение связывания препарата с белками плазмы. Так, фенобарбитал и карбамазепин активируют метаболизирующие их ферменты печени, и при одновременном приеме уровень концентрации препаратов в плазме снижается. Активность микросомальных ферментов повышается при приеме преднизолона и цитостатиков. Вальпроат натрия способен вытеснять фенитоин из его комплексов с белком, вследствие чего концентрация фенитоина может непредсказуемо повыситься. Таков же механизм возрастания концентрации фенитоина при приеме са-лицилатов.
В случаях вынужденного одновременного применения нескольких ПЭС увеличивается частота побочного действия. Чтобы избежать превышения суммарной дозы ПЭС, пользуются фенобарбиталовым коэффициентом. Коэффициент самого фенобарбитала составляет условную единицу на 1 г препарата, дифенина — 0,5, бензонала — 0,5, гексамидина — 0,35, триметина — 0,3, карбамазепина — 0,25, сук-цинамидов и производных вальпроевой кислоты — 0,15. Суммарная доза в пересчете на единицу фенобарбитала не должна превышать 0,5—0,6 г в сут.
Основные противоэпилептические средства
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Для всех противоэпилептических средств (ПЭС) характерна способность избирательно угнетать патологическую пароксизмаль-ную активность в ретикулярной формации без значительного влияния в тех же дозировках на нормальную активность. ПЭС по-разному действуют на отдельные компоненты нейрональной эпилептической системы.
Препараты, эффективные при абсансах (этосуксимид, тримета-дион), избирательно угнетают тормозные неирональные системы, а препараты, эффективные как при абсансах, так и при судорогах (вальпроевая кислота), угнетают и тормозные, и возбуждающие системы ретикулярной формации. ПЭС (карбамазепин, фенитоин), купирующие клонико-тонические и парциальные припадки, вызывают торможение систем ретикулярной формации, облегчают сегментарные тормозные и угнетают сегментарные возбуждающие механизмы спинного мозга.
По молекулярному механизму действия основные ПЭС (табл. 23) делят на 2 группы. ПЭС первой группы, например фенитоин (дифе-нин), карбамазепин и вальпроат натрия, регулируют транспорт Са2+ и Na+ во время деполяризации мембраны нейронов и таким образом тормозят механизм эпилептогенеза. ПЭС второй группы (барбитураты и бензодиазепины) тормозят деятельность ЦНС через систему ГАМК. Сходным механизмом действия обладает и вальпроат натрия, который тормозит образование ферментов, метаболизирующих ГАМК, и увеличивает ее содержание в веществе мозга.
Некоторые из основных ПЭС входят в состав комбинированных препаратов: в сочетании с холинолитиком проциклидином — ди-депил, с бромизовалом (бромуралом), кофеином и папаверином — таблетки (смесь) Серейского, с бромизовалом, кофеином и кальция глюконатом — глюферал или с заменой кальция глюконата папаверином — паглюферал. Основные ПЭС применяют для базисной терапии эпилепсии. Дополнительные ПЭС усиливают эффективность основных ПЭС или снижают их побочное действие. В отличие от основных ПЭС их назначают не постоянно, а на определенный (иногда длительный) срок (табл. 24).
Для коррекции эпизодически возникающих неэпилептических состояний применяют бензодиазепиновые препараты (сибазон, фена-зепам) — при мягких формах дисфории; производные фенотиазина (хлорпромазин — аминазин, трифтазин, левомепромазин) — при дисфории и сумеречных состояниях сознания с возбуждением, злобностью, агрессией; производные бутирофенона (галоперидол, триф-луперидол) — при галлюцинаторно-параноидных состояниях; антидепрессанты — при дисфории с преобладанием депрессии. Эпизодически применяют противовоспалительные, противоотечные и другие средства, купирующие влияние факторов, поддерживающих эпилептическую активность.
Показания к длительному непрерывному применению основных и дополнительных ПЭС определяются при установлении диагноза эпилепсии. В отдельных случаях, когда припадки редки и возникают под влиянием таких провоцирующих факторов, как переутомление, лишение сна, психоэмоциональный стресс, следует попытаться устранить действие этих факторов и контролировать приступы без применения ПЭС. В последние годы в большинстве клиник в начале лечения больных, страдающих эпилепсией, применяют монете-р а п и ю, эффективность которой часто не уступает таковой при комбинированном лечении (и реже бывают побочные эффекты).