Эпилептический статус
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Эпилептический статус бывает при неадекватном лечении, перерыве в приеме ПЭС, инфекции и наличии других экзогенных факторов. Наибольшую угрозу для жизни представляют судорожные формы заболевания с развитием коматозного состояния. Бывают бессудорожные формы: эпилептическое сумеречное состояние, «пиквол-новый» ступор, статус спутанности, форма с повторением припадков через короткие интервалы. При судорожном эпилептическом статусе наблюдаются нарушение внешнего и тканевого дыхания, повышение АД, тахикардия, центральная гипертермия, метаболический ацидоз, синдром ДВС.
При оказании помощи больному на месте и во время транспортировки нужно предупредить развитие асфиксии (воздуховод, интубация), ввести внутривенно диазепам (седуксен, сибазон, валиум) в дозе 2 мл (10 мг) на 20 мл 40% раствора глюкозы (при необходимости повторно). В стационаре вводят диазепам в вену капельно в дозе 100 мг на 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40 мл/ч. При отсутствии эффекта медленно (асфиксия!) внутривенно вводят 70— 80 мл 1% раствора тиопентал-натрия или гексенала и одновременно 5 мл 10% раствора этих препаратов внутримышечно. Если нет аппарата ИВЛ, ограничиваются только внутримышечным введением одного из этих препаратов (1 г на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) из расчета 1 мл 10% раствора на 10 кг массы тела. При отсутствии эффекта проводят ингаляционный наркоз смесью закиси азота и кислорода (2:1). Наркоз противопоказан при глубокой коме и коллапсе. Для длительного наркоза применяют 20% раствор натрия оксибутирата, 1% раствор тиопентал-натрия или гексенала либо 2,5—5% раствор виадрила. В условиях реанимационного отделения для наркоза можно применять мышечные релаксанты.
При метаболическом ацидозе вводят трисамин или бикарбонат натрия, для коррекции патологической протеазной активности — тра-силол или контрикал (100 л 20% раствора), ЭАКК (100 мл 5% раствора); с целью устранения гипертермии — литические коктейли, включающие натрия оксибутират, седуксен, димедрол, галоперидол; для устранения синдрома ДВС — гепарин (5000 ЕД 3—4 раза в сут. под кожу), дипиридамол (2 мл 0,5% раствора) и растворы декстра-нов; с целью дегидратации — сухую плазму (1 г/кг массы тела), 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в вену, осмотические диуретики и салуретики.
При затяжной форме эпилептического статуса, а также пожилым больным вводят глюкокортикоиды (250 мг гидрокортизона или 20— 40 мг метилпреднизолона 2—3 раза в сут.). После устранения статуса следят за проходимостью дыхательных путей, гидратацией, питанием, опорожнением мочевого пузыря. При восстановлении глотания возобновляют прием ПЭС. Для лечения больных с несудорожными формами эпилептического статуса, кроме повторного введения в вену диазепама, применяют вальпроевую кислоту, клоназепам, ло-разепам (в вену или в клизме). Назначают глюкокортикоиды, салуретики и сердечные средства.
Лечение гнойных менингитов
В разделе: Черепно-мозговая травма и инфекционные заболевания.
Лечение гнойных менингитов включает антибактериальную терапию, борьбу с инфекционно-токсическим шоком, отеком мозга и коррекцию нарушений осмолярности и синдрома ДВС. Поскольку в 90% случаев гнойные менингиты обусловлены кокковой инфекцией, высокочувствительной к пенициллину, лечение начинают этим антибиотиком. Суточная доза для взрослых достигает 24 000 000—32 000 000 ЕД, а при менингоэнцефалите ее увеличивают до 48 000 000 ЕД внутримышечно.
Больным в коматозном состоянии назначают натриевую (!) соль бензилпенициллина по 4 000 000—12 000 000 ЕД в сут. внутривенно или по 50 000—100 000 ЕД эндолюмбально. Эндолюмбально можно вводить и хлоркальциевый комплекс стрептомицина по 75 000— 100 000 ЕД. Одновременно с антибиотиками назначают нистатин в дозе до 3 000 000 ЕД в сут.
Для лечения менингитов кокковой этиологии можно применять растворимый левомицетин — хлорамфеникола сукцинат внутривенно или внутримышечно (из расчета 0,06—0,1 г/кг в сут.), а также полусинтетические пенициллины по 200—300 мг/кг в сут., причем метациллин и оксациллин каждые 3 ч, а ампициллин каждые 6 ч внутримышечно.
В последние годы доказана эффективность цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтадизин, цефменок-сим, цефуроксим). Так, цефотаксим назначают внутривенно или внутримышечно. В первом случае 0,5 г препарата растворяют в 2 мл, а 1 г в 4 мл воды для инъекций и вводят в течение 3—5 мин. Большие дозы назначают в виде инфузий: 2 г цефотаксима растворяют в 40 мл воды для инъекций, изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (вводят медленно в течение 20 мин). Для внутримышечной инъекции 500 мг препарата растворяют в 2 мл, а 2 г в 5 мл воды для инъекций. Повторные инъекции делают через 6 ч. Максимальная суточная доза 12 г. Препарат цефтриаксон вводят 1 раз в сут. — 100 мг/кг внутривенно медленно.
Для лечения больных, страдающих менингитом, вызванным ге-мофильной или кишечной палочкой, бациллой Фридлендера или сальмонеллами, предпочтительнее применять левомицетин по 0,06— 0,1 г/кг в сух или тетрациклин по 0,025—0,03 г/кг каждые 6 ч.
При менингококковом менингите комбинация антибиотиков не повышает эффективности лечения. Однако при сопутствующих воспалительных процессах в других органах (пневмония, отит, пиелит), вызванных иными возбудителями, применение комбинации антибиотиков оправдано.
При стафилококковом менингите для эффективного лечения необходимо определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Если такое определение невозможно, назначают комбинацию антибиотиков: пенициллин + левомицетин, оксациллин + ампициллин, ампициллин + гентамицин.
При неизвестном возбудителе в качестве старт-терапии применяют ампициллин (внутривенно 0,4 г/кг в сут. с 4-часовыми перерывами) или аминогликозиды — канамицин (1—2 мг/кг каждые 6 ч внутримышечно), гентамицин (5—10 мг/кг 2 раза в сут. внутримышечно). Применение антибиотиков позволило снизить смертность при пневмококковом менингите от 95—100 до 18—20%, при инфлюэнц-менингите от 92 до 3—7%, при менингококковом — от 70-—80 до 6—14%.
Показателями достаточности лечения антибиотиками служат снижение цитоза в СМЖ (менее 100 клеток в 109/л), причем 75% этих клеток должны составлять лимфоциты. При инфекционно-токсичес-ком шоке назначают кардиотонические средства — строфантин, кор-гликон, сульфокамфокаин.
Для коррекции гиповолемии, а также с целью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию (регидратация) — вводят внутривен-но-капельно изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, глюкозоновокаиновую смесь (10% раствор глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы и 0,25% раствор новокаина), а также раствор Рингера—Локка и лактосол. Общее количество жидкостей, вводимых в первые сутки при регидратации, составляет 30—80 мл/кг.
Для коррекции ацидоза проводят инфузию 4% раствора натрия бикарбоната (при необходимости до 500—800 мл). На этом фоне в первые двое суток назначают гидрокортизон от 4 до 75 мг/кг в сут, или преднизолон от 5 до 30 мг/кг в сут.
Некоторые специалисты отдают предпочтение дексазону, в меньшей мере влияющему на водно-электролитный баланс. Назначают ударную дозу препарата — 8—16 мг внутривенно с последующим введением по 4 мг 4 раза в день сначала внутримышечно, а потом внутрь. Кортикостероиды оказывают и дегидратирующее действие.
Для снижения ВЧД повторно извлекают СМЖ, назначают дегидратирующие средства (лазикс, маннитол, сорбитол, глицерин), эуфил-лин. Осмотические диуретики следует назначать после предварительной дезинтоксикационной терапии, нормализации проницаемости мембран. Благодаря этому можно избежать гипердегидратации нервных клеток, которая при отмене осмодиуретиков может стать причиной быстрого набухания мозга. При гиперосмолярном синдроме применение осмотических диуретиков противопоказано. Для предупреждения и коррекции гипокалиемии вводят внутривенно капельно калийполяризуюущую смесь: 500 мл 5% раствора глюкозы, 150 мл 1% раствора калия хлорида, 10 ЕД инсулина. Если на фоне инфек-ционно-токсического шока развивается острая почечная недостаточность с олигурией и гиперкалиемией, объем внутривенно введенной жидкости не должен превышать объема выделенной мочи. Внутривенно вводят 100—200 мл 4% раствора натрия бикарбоната, 100— 200 мл 0,25% раствора новокаина и 80—100 мл 20% раствора глюкозы. Нарастание гиперкалиемии служит показанием для диализа. Токсическое влияние гиперкалиемии на сердце (брадикардия, аритмия, высокий остроконечный зубец Т) можно уменьшить путем вливания 20 мл 10% раствора кальция глюконата или 10—20 мл 30% раствора натрия тиосульфата (медленно!). Для повышения резистентности мозга к гипоксии назначают фенобарбитал по 0,5 мг/кг в сут., нейролептики в составе литической смеси: 1 мл 25% раствора аминазина (или дроперидол), 1 мл 2,5% раствора пипольфена. Литнчес-кую смесь для внутримышечного введения разводят 0,5% раствором новокаина, а для внутривенного — бидистиллированной водой или 5% раствором глюкозы. С целью гипотермии к литической смеси добавляют амидопирин (2—4% раствор) или аналгин (30—50% раствор). Литические смеси противопоказаны при коме.
Для коррекции синдрома ДВС назначают средства, улучшающие реологические свойства крови (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, эуфиллин, курантил), а также гепарин в сочетании с антитромбином-III (кибернин) или свежезамороженной плазмой. Убедительных данных о том, что при коррекции ДВС сокращаются сроки лечения и снижается смертность среди больных менингитом, не получено.
При лечении психомоторного возбуждения или судорожного синдрома назначают 0,5% раствор седуксена по 4—6 мл внутривенно, натрия оксибутират по 50—70 мг/кг (до 200 мг/кг в сут.) или литические смеси (см. выше). При эффективной терапии в течение 1—3 дней значительно улучшается состояние и нормализуется температура тела, к 8—14-му дню санируется СМЖ. В последующем назначают витаминотерапию, средства рассасывающей терапии, ноотроп-ные препараты.
Основные принципы лечения при отеке мозга
В разделе: Черепно-мозговая травма и инфекционные заболевания.
Основные принципы лечения при отеке мозга и внутричерепной гипертензии: улучшение венозного оттока из полости черепа с помощью возвышенного положения головы и верхней части туловища, применение дегидратирующих препаратов, стероидных гормонов, барбитуратов. Из группы диуретиков чаще применяют фуросемид — 0,5—1 мг/кг внутривенно или через зонд 1—3 раза в сут. Более выраженным гипотензивным эффектом обладают осмотические диуретики (маннитол, глицерин). Маннитол применяют в виде 20% раствора (0,25—1 г/кг), глицерин в виде 10% раствора (0,5—1 г/кг). В связи с побочными эффектами (тромбоцитопения, лейкопения) глицерин применяют реже. У больных с сохранными механизмами ауторегу-ляции мозгового кровотока маннитол снижает ВЧД и поддерживает постоянство церебральной перфузии. При нарушении механизмов ауторегуляции снижение ВЧД сопровождается увеличением мозгового кровотока и кровенаполнения. Снижение ВЧД после однократного внутривенного введения осмотических диуретиков наблюдается в течение 1,5—3 ч, затем может отмечаться подъем давления до исходного или выше исходного уровня (феномен отдачи). В связи с этим возникает необходимость их повторного или многократного применения. Форсированный диурез после применения диуретиков приводит к дегидратации и электролитному дисбалансу, коррекция которых осуществляется с помощью внутривенной инфузии растворов натрия хлорида и калия хлорида. Осмотические диуретики противопоказаны при осмолярности выше 300 мосмоль/л. Определенные преимущества по сравнению с осмотическими диуретиками имеет альбумин, который дегидратирует в основном отечную ткань мозга.
Лечение отека мозга
В разделе: Сосудистые заболевания.
Средства, уменьшающие отек мозга, должны применяться в комплексной терапии каждого больного с инсультом. В то же время выбор этих средств остается сложной задачей. Сравнительные данные о влиянии дегидратирующих средств на давление СМЖ и агрегатное состояние крови приведены в таблицах. Согласно этим данным, при лечении более предпочтительными оказываются глицерин, глюкокортикоидные гормоны. Из последних целесообразнее применять дексаметазон (в среднем из расчета 16 мг в сут. на 4 приема), который меньше влияет на баланс и транспорт ионов. Несмотря на то что осмотические диуретики значительно снижают давление СМЖ, при нарушении сосудистой регуляции и ГЭБ они проникают в вещество мозга и могут повысить локальное тканевое мозговое давление, а при гиперосмолярности усугубляют водно-электролитный дисбаланс.
К числу нежелательных эффектов осмотических диуретиков относится и феномен отдачи. Поэтому в таких случаях целесообразнее вводить альбумин (0,5—1 г/кг массы тела), который преимущественно дегидратирует отечную ткань мозга. При лечении больных с отеком мозга можно сочетать препараты с разным механизмом действия, например 10% раствор альбумина с 20% раствором глицерина, 20% раствор равных частей маннита и глицерина (глимарит), альбумин с фуросемидом, низкомолекулярные декстраны с ксантиновыми препаратами (реополиглюкин + эуфиллин, реополиглюкин + пентоксифил-лин). Косвенно уменьшению отека мозга способствуют сочетание средств с антиадренергической, антисеротониновой, антигистамино-вой, холинолитической активностью, барбитураты, ГАМК, антиокси-данты и антагонисты кальция. Учитывая патогенное влияние отека на выживание ткани мозга в участке дисциркуляции, противоотеч-ную терапию следует начинать как можно раньше. Оптимальная продолжительность такой терапии остается неопределенной. В случаях средней тяжести отек мозга достигает максимума на 2—3-е сут. при КМ и на 4—5-е сут. при ишемическом инсульте, причем даже при благоприятном течении степень отека остается неизменной в течение 5—10 дней.
Логичным представляется проведение противоотечной терапии на протяжении всего этого периода. Критерием эффективности противоотечной терапии до настоящего времени остается клиническая динамика (общемозговые и очаговые симптомы). Адекватность применения дегидратирующих средств оценивается также по показателям ОСМ, агрегации форменных элементов и гемостаза. По мере внедрения в диагностическую практику методов компьютерной нейровизу-ализации (КТ, ЯМРТ, ПЭТ) вопрос об объективном контроле динамики отека мозга получит адекватное решение.
Гипоосмолярный синдром
В разделе: Сосудистые заболевания.
Гипоосмолярный синдром (ОСМ ниже 280 мосм/л) может иметь гиперволемическое происхождение (бесконтрольное вливание бессолевых растворов, обильные повторные клизмы) или развивается в результате гипернатриемии (менее 120 ммоль/л) в условиях гипогликемии и азотемии или гиперпротеинемии и гиперлипидемии («ложная гипонатриемия»). К лекарственным препаратам, вызывающим гипонатриемию, относятся осмотические диуретики и салуретики, антагонисты альдостерона (альдактон), морфин, барбитураты, карба-мезапин. Гипоосмолярность способствует развитию отека мозга.
Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента
В разделе: Сосудистые заболевания.
Если в генезе криза преимущественную роль играет активация ренин-ангиотензиновой системы, то более эффективно лечение ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента (каптоприл по 25—50 мг 1—2 раза в день или эналаприл по 10—20 мг 1—2 раза в день внутрь). При кризе, осложненном почечной недостаточностью, необходимо более быстрое снижение АД. При кризе, осложненном ле-вожелудочковой недостаточностью, наиболее эффективны «петлевые» диуретики и каптоприл. При неосложненной форме гипертонического криза может оказаться достаточно эффективным сублингвальный прием нифедипина (особенно в жидкой лекарственной форме в капсулах — адалат в дозе 10 мг или 20 мг).
Лечение ДЭП
В разделе: Сосудистые заболевания.
Для лечения гипертонической болезни применяют антигипертензивные средства центрального действия, ганглиоблокаторы, а- и р-адренергические блокаторы, симпатолити-ки периферического действия, ингибиторы АКФ, антагонисты ионов кальция и диуретики. При гиперкинетическом типе кровообращения наиболее эффективны (3-блокаторы, гипотензивные средства центрального действия. При гипокинетическом типе кровообращения показаны симпатолитики периферического действия, антиадренергические средства, ингибиторы АКФ, диуретики; при эукинетическом типе предпочтительнее препараты раувольфии с диуретиками. При гиперренинных формах заболевания (высокая активность ренина плазмы) эффективны (3-блокаторы, гипотензивные средства центрального действия, ингибиторы конвертирующего фермента; при гипо- и норморенинных формах болезни эффективны тиазидовые и калийсберегающие диуретики. Целью непрерывной антигипертен-зивной терапии является стабилизация АД (менее 160/100 мм рт. ст.). Адекватная терапия снижает летальность при гипертонической болезни и почти в 2 раза уменьшает вероятность возникновения таких осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт.
Согласно классификации ВОЗ, различают 5 типов гаперлипопротеинемии. Для пролонгированной базисной терапии атеросклероза выбирают гиполипидемические средства в зависимости от типа ги-перлипидемии. При II типе гаперлипопротеинемии эффективность антиатеросклеротических средств убывает в такой последовательности: холестирамин, никотиновая кислота, клофибрат, препараты ненасыщенных жирных кислот; при III и IV типе: клофибрат, никотиновая кислота, эстрогены, препараты ненасыщенных жирных кислот. В пролонгированные курсы лечения гиполипидемическими препаратами включают средства с антиагрегатными и эндотелиотропными свойствами, а также антиоксиданты.
Лечение головокружения
В разделе: Фармакотерапия при заболеваниях нервной системы.
Патогенетическую терапию при головокружении проводят с учетом механизмов возникновения вестибулярного синдрома. При дисциркуляторных расстройствах назначают вазоактивные средства, соответствующие типу ангиодистонии, антиагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Вестибулярная мигрень купируется при сочетании холинолитиков и а-адреноблокаторов, ди-фенина и транквилизаторов. Для межприступного лечения мигрени назначают курсы р-блокаторов, антисеротониновые средства, антагонисты кальция. При головокружении, возникшем на фоне повышения ВЧД или отека лабиринта, применяют диуретики, ограничивают прием жидкости, дают бессолевую диету. Больным, страдающим головокружением инфекционно-токсического генеза, проводят противовоспалительную, дегидратирующую и дезинтоксикационную терапию При головокружении вследствие медикаментозной интоксикации отменяют или уменьшают дозу препарата, вызвавшего головокружение, назначают дезинтоксикационную терапию, витамины и вазоактивные средства. При головокружении, вызванном эндогенной интоксикацией в случаях нарушения метаболизма, необходимы коррекция электролитов плазмы и КОС, дезинтоксикационная терапия, препараты витаминов. Психогенное головокружение купируется психотропными средствами, выбор которых определяется структурой синдрома, а также рациональной психотерапией.
Ранние побочные симптомы
В разделе: Основные группы лекарственных средств, применяемых в неврологии.
Ранние побочные симптомы: тремор, диспепсические расстройства; поздние симптомы — увеличение массы тела, развитие эути-реоидного или гипотиреоидного зоба, нейтрофильный лейкоцитоз. Реже отмечают атаксию, дизартрию, мышечные подергивания, экстрапирамидные симптомы. Психические побочные явления — индифферентность, безразличие к окружающему. Картина интоксикации лития («токсический» облик): запекшиеся губы, сухость во рту, румянец на щеках, лихорадочный блеск глаз, тикообразные подергивания мимических мышц, спутанность сознания, признаки менингиз-ма. При лечении больных с литиевой интоксикацией назначают антагонисты лития — 10% раствор натрия хлорида (до 300 мл в сут.) и 5% раствор натрия гидрокарбоната (до 300 мл в сут., осмотические диуретики — маннитол (до 60 г в сут.) или мочевину (до 60 г в сут.) с добавлением 20 мл 2,4% раствора эуфиллина; при падении сердечной деятельности — кордиамин, кофеин, строфантин; для уменьшения мышечных подергиваний — седуксен. Побочные реакции улучшаются при сочетании препаратов лития с сердечными гли-козидами, тиазидовыми диуретиками, индометацином, диклофенаком натрия, тетрацикликлином. Лечение препаратами лития противопоказано при тяжелых заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности и нарушения ритма.
Коррекция потери хлоридов и калия
В разделе: Основные группы лекарственных средств, применяемых в неврологии.
Для коррекции потери хлоридов и калия назначают калия хлорид, калийсодержащую диету (80 ммоль/сут.) и калийсберегающие диуретики. При гиперкалиемии (выше 5 ммоль/л) необходимо назначить тиазидные или «петлевые» диуретики, ионообменные смолы, гемо-или перитонеальный диализ. Перемещение калия из плазмы достигается путем быстрого введения в вену натрия бикарбоната (40— 160 ммоль) повторно — до улучшения показателей ЭКГ, внутривенного введения 20% раствора глюкозы (300—500 мл) с инсулином (1 ЕД на 3 г глюкозы), 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата (10 мл).