Калийсберегающие диуретики
В разделе: Основные группы лекарственных средств, применяемых в неврологии.
Калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид и спиро-нолактон — верошпирон) с целью дегидратации и противоотечного лечения мозга обычно не назначаются. Применение этих средств становится необходимым при гипокалиемии и гипомагнезиемии. В случаях длительного их использования эффективность (выведение воды и натрия) может снижаться. Для преодоления рефрактерное™ к диуретикам целесообразно комбинировать препараты различного действия (на разных уровнях нефрона), сочетать тиазидные с «петлевыми» или калийсберегающими диуретиками. При развитии метаболического алкалоза в случаях длительного применения «петлевых» и тиазидовых диуретиков целесообразно добавление ингибитора кар-боангидразы или калийсберегающих диуретиков. Гипокалиемия, возникающая при лечении тиазидовыми диуретиками или фуросемидом, может быть компенсирована добавлением калийсберегающиих диуретиков. Наиболее частым побочным эффектом диуретиков является нарушение водно-электролитного баланса и КОС. Терапия при гипонатриемии (120 ммоль/л и ниже) включает ограничение жидкости, ав тяжелых случаях — введение небольшого количества (из-за риска повышения АД и развития сердечно-сосудистой недостаточности) 3% раствора натрия хлорида в сочетании с «петлевыми» диуретиками.
Введение осмотических диуретиков
В разделе: Основные группы лекарственных средств, применяемых в неврологии.
Введение осмотических диуретиков противопоказано при печеночной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности, гиперос-молярном синдроме на фоне гипернатриемии, гиповолемии и гипергликемии, когда осмолярность плазмы превышает 310 ммоль/л. Ги-перосмолярный синдром может развиться при ишемическом инсульте, черепно-мозговой травме, после обширных нейрохирургических вмешательств. В таких случаях первой задачей является лечение гипе-росмолярного синдрома путем увеличения объема плазмы, снижения концентрации компонентов, увеличивающих осмолярность и устранение дефицита компенсаторно сниженных компонентов плазмы. Таким образом, при сохранной регуляции водно-электролитного баланса осмотические диуретики способствуют оптимальному «приспособлению цереброспинальной системы к патологическому процессу». При нарушениях сосудистой регуляции и ГЭБ они ведут к повышению локального внутритканевого давления в мозге, а при гиперос-молярности усугубляют дисбаланс водно-электролитного гомеостаза. При нарушении проницаемости ГЭБ вместо осмотических диуретиков с целью дегидратации целесообразнее вводить альбумин. Альбумин не выходит из кровяного русла даже при нарушении ГЭБ. Повышая онкотическое давление плазмы, он удерживает жидкость в кровяном русле. В отличие от осмотических диуретиков, которые преимущественно дегидратируют здоровую ткань мозга, альбумин дегидратирует отечную ткань мозга.
Действие осмотических диуретиков
В разделе: Основные группы лекарственных средств, применяемых в неврологии.
В действии осмотических диуретиков отмечается несколько фаз. Первая — фаза быстрого (в течение 15—30 мин) снижения давления СМЖ. В это же время снижается внутритканевое давление в отделах мозга, где не нарушены регуляция сосудов и проницаемость ГЭБ. В отделах мозга с нарушенным ГЭБ внутритканевое давление может повыситься на 10—25%. В фазу стабильного гипотензивного эффекта (от 30 мин до 1,5 ч после введения) наступает максимальное снижения давления СМЖ на 55% и внутритканевого давления в мозге на 88%. Обычно это сопровождается увеличением мозгового кровотока на 20—40%. В третьей фазе (через 2,5—3,5 ч после инъекции) давление СМЖ постепенно возвращается к исходному, а изменения внутритканевого давления в мозге могут быть различны. И наконец, в фазу последействия (феномен отдачи) в 65% случаев показатели давления СМЖ и в 40% внутритканевого давления в мозге становятся выше исходных. Эффективность осмотических диуретиков наиболее высока при внутричерепном давлении (ВЧД) от 20 до 45 мм рт. ст. При этом реже отмечают и феномен отдачи. При ВЧД менее 20 мм рт. ст. и выше 45 мм рт. ст. их эффективность меньше, а феномен отдачи более выражен. Осмотические диуретики эффективнее в тех случаях, когда повышение ВЧД обусловлено высоким сопротивлением резорбции. Быстрота и степень дегидратирующего эффекта осмотических диуретиков зависят от скорости их введения, а продолжительность действия — от количества вводимого препарата. При быстром введении значительно увеличивается ОЦК, происходит преходящее повышение центрального венозного и давления СМЖ. При отсутствии стабилизации ВЧД надежда на эффект осмотерапии уменьшается, поэтому маннитол и глицерин рекомендуют применять не долее 1—2 сут. под контролем ВЧД, АД, церебрального перфузион-иого давления и осмолярности крови. Более безопасна инфузия осмотических диуретиков в небольшой дозе (0,2—0,3 г/кг), которая часто оказывается не менее эффективна, чем большая доза.
Диуретики
В разделе: Основные группы лекарственных средств, применяемых в неврологии.
При церебральных поражениях (инсульт, травма, опухоли) эти средства применяют для коррекции системных водно-электролитных нарушений и с целью дегидратации (табл. 4).
Наиболее эффективными дегидратирующими средствами, применяемыми в неврологической и нейрохирургическкой практике, являются осмотические диуретики: мочевина и маннит для инъекций, глицерин, глимарит (20% раствор глицерина и маннита), манилин (смесь равных частей 10% растворов маннита и глицерина) и альгу-рин (5% или 10% раствор альбумина и 20% раствор глицерина).
Осмотические диуретики практически не метаболизируются в организме и после фильтрации почечными клубочками не реабсор-бируются в почечных канальцах. Повышение осмотического давления в канальцах препятствует реабсорбции воды, что и обеспечивает увеличение диуреза. Жидкость из внутриклеточного пространства перемещается во внеклеточное (выравнивается осмотический градиент). Этим определяется дегидратирующее действие описываемых средств.
Однако если при очаговом церебральном поражении нарушается проницаемость ГЭБ, введенные внутривенно осмотические диуретики проникают в вещество головного мозга, «насасывают» в этот участок жидкость и таким образом могут способствовать увеличению очагового отека мозга и локального внутритканевого давления. При нарушении ГЭБ вместо осмотических диуретиков целесообразно применять альбумин, повышающий онкотическое давление крови.