Лечение нарушений дефекации
В разделе: Фармакотерапия при заболеваниях нервной системы.
При синдроме спастического запора назначают хо-линолитики, ганглиоблокаторы, баклофен, солевые слабительные; наружную стимуляцию кишечника синусоидальными модулированными токами, электроимпульсную стимуляцию с помощью ректального электрода, грязе- и парафинолечение (на область живота). При синдроме гипотонического запора — парасимпатомиметики, анти-холинэстеразные препараты и питуитрин, слабительные средства внутрь, электрофорез 0,05% раствора прозерина на область кишечника, электроимпульсную стимуляцию с помощью ректального электрода, возбуждающий метод иглорефлексотерапии. При истинном недержании кала показаны парасимпатомиметики, антихолинэстераз-ные препараты, витамин В,, АТФ, введение 0,05% раствора прозерина в сочетании с 0,1% раствором стрихнина эндосакрально, электрофорез 0,05% раствора прозерина, р-блокаторы для повышения тонуса сфинктера, физиотерапия и иглорефлексотерапия в возбуждающем режиме. Рекомендуют применять сегментарный массаж и ЛФК для укрепления мышц тазового дна.
Лечение типичных прозопалгий
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
При лечении типичных прозопалгии наиболее эффективны ПЭС, которые оказывают мембраностабилизирующее действие и подавляют очаги патологической активности в центральной ноцицептивной системе. Эффективность ПЭС убывает в следующем ряду, карбамазепин, этосуксимид, триметин, клоназепам, мор-фолеп. Лечение начинают с малых доз — /2 официнальной таблетки в сут. Затем дозу постепенно увеличивают на 72 табл. в сут. до появления стойкого клинического эффекта; уменьшение частоты и интенсивности пароксизмов, исчезновение курковых зон. Эффективная доза — от 3 до 8 табл. в сут. При стабилизации фармакотерапевтического эффекта дозу ПЭС уменьшают. Поддерживающую дозу (72—1 табл. в сут.) назначают в течение нескольких месяцев. Терапевтический эффект триметина в обычных дозах наступает медленно. Поэтому лечение начинают с максимальной дозы на 1-й неделе — по 0,2 г 4 раза в день, на 2-й неделе назначают по 0,2 г 3 раза, на 3-й неделе по 0,2 г 2 раза и на 4-й неделе по 0,2 г 1 раз в день. Последняя доза является и поддерживающей. При длительном лечении эффективность ПЭС снижается. Это требует замены препаратов каждые 6—7 мес. В некоторых упорных случаях целесообразно комбинировать различные ПЭС, а также применять их в сочетании с аналгетиками, транквилизаторами, нейролептиками, производными ГАМК.
Натрия оксибутират назначают при обострении прозопалгии в виде медленных струйных внутривенных вливаний по 5—10 мл 20% раствора 1—2 раза в сут. в течение 10 дней. При тяжелых формах заболевания рекомендуют сочетать введение оксибутирата натрия с приемом антиагрегантов (курантил, никотиновая и ацетилсалициловая кислота).
Фенибут назначают при пароксизмальных невралгиях по 500— 1000 мг, а баклофен по 30—75 мг в сут.
При обострении прозопалгии назначают нейролептики — аминазин по 1 мл 2,5% раствора 1—2 раза в сут. внутримышечно в течение 10 дней, а затем переходят на прием препарата внутрь по 1 драже 2—3 раза в день. Для снятия интенсивного болевого приступа аминазин в дозе 1 мл 2,5% раствора применяют в виде компонента литического коктейля для внутримышечного введения в сочетании с 2 мл димедрола, 2 мл пипольфена, 5 мл баралгина, 5 мл реопирина и 2 мл 50% раствора аналгина.
Галоперидол назначают по 1 мл 0,2% раствора внутримышечно, затем по 0,015 г внутрь 2—3 раза в сут.; тизерцин — по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно, затем по 25 мг внутрь 2—3 раза в сут.
При лечении больных с длительно не купирующейся, протекающей без ремиссий невралгией тройничного нерва оральный антипсихотик — орап (пимозид) оказался эффективнее карбамазепина. Препарат назначали по 4—12 мг в сут. — 2 курса по 8 недель с перерывом в 4 недели. Из антидепрессантов предпочтительнее назначать препараты, обладающие седативным эффектом (амитрип-тилин, азафен, фторацизин, хлорпротиксен). Начальная доза — 1,5 официнальной табл. в сут. — постепенно увеличивается до 3— 6 табл. в сут. При уменьшении лицевых болей дозу антидепрессанта постепенно снижают до поддерживающей. Транквилизаторы купируют тревогу, страх, психовегетативные компоненты лицевой боли и усиливают эффект аналгетиков. Эта способность нарастает в следующем ряду: оксазепам, мепротан, диазепам, хлордиазепоксид.
Применение наркотических аналгетиков во избежание привыкания ограничивают лишь разовыми инъекциями при интенсивных приступах. НСПВС не имеют самостоятельного значения при лечении прозопалгий.
В качестве вспомогательной терапии назначают витамины В1; В6, В12 (до 1000—2000 мкг в сут.), а также вазоактивные и рассасывающие средства, биостимуляторы, рефлексотерапию, местноанестезиру-ющие мази, аппликации с 33% раствором димексида на область выхода черепных нервов на 20—30 мин 1 раз в день, диадинамические токи, электрофорез анальгетиков, УФО, УВЧ, а вне обострений пара фино- и грязелечение. Если причиной невралгии тройничного нерва является компрессия ветвей нерва в суженных подглазничном или мандибулярном каналах, или же сдавление ретрогассерального корешка в мостомозжечковом углу извитыми сосудами, прибегают к хирургической операции — декомпрессии, стереотаксической деструкции гассерова узла тройничного нерва.
Психогенные прозопалгии
В разделе: Эпилепсия, прозопалгии.
Психогенные прозопалгии, в основе которых лежат неврозы и психические заболевания, купируются транквилизаторами, седативными средствами, антидепрессантами, нейролептиками. Терапия мышечн о-фасциальных прозопалгии включает миорелаксанты (мидокалм, баклофен), транквилизаторы, антидепрессанты. Целесообразна блокада триггерных точек 0,25% раствором тримекаина, 0,25% раствором новокаина. Эффективны постизометрическая релаксация мышц, аутотренинг и рефлексотерапия. При прозопалгиях, обусловленных заболеванием зубов или придаточных пазух, необходимо лечение у специалистов.
Клещевой весенне-летний (таежный) энцефалит
В разделе: Черепно-мозговая травма и инфекционные заболевания.
Клещевой весенне-летний (таежный) энцефалит вызывает РНК-содержащий вирус. Различают менингеальную, менингоэнцефалити-ческую или энцефаломиелитическую формы. При этих формах энцефалита в СМЖ определяется умеренный преимущественно лим-фоцитарный плеоцитоз, содержание белка иногда увеличено.
Лечение. В первые 3 дня болезни применяют серотерапию: донорский иммуноглобулин по 3—6 мл 2—3 раза в день внутримышечно, плацентарный у-глобулин (от родильниц из эндемичных районов клещевого энцефалита) по 6 мл внутримышечно ежедневно, гипериммунную сыворотку лошадей или коз (гипериммунный у-глобулин) по 40—50 мл внутримышечно ежедневно по Безредке. Предлагают в острой стадии комбинированное лечение: человеческий у-глобулин, преднизолон (1 мг/кг) и 3-кратное введение под кожу инактивированной вакцины против клещевого энцефалита по 1 мл с интервалом 10 дней. В качестве противовирусного средства назначают рибонуклеазу по 30 мг внутримышечно 1 раз в сут. Необходимое количество препарата растворяют в 2—3 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 0,25—0,50% раствора новокаина. Первую дозу вводят по Безредке. При тяжелых формах заболевания наряду с внутримышечной инъекций вводят 25—50 мг рибонуклеазы эндолюмбаль-но 2—3 раза через день. Внутримышечные инъекции продолжают до исчезновения лихорадки. В среднем на курс лечения требуется 2— 5 г рибонуклеазы. При инфекционно-токсическом шоке проводят де-зинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного дисбаланса, применяют дегидратирующие препараты для снятия отека мозга, кардиотонические и симптоматические средства.
Лечение арахноидита
В разделе: Черепно-мозговая травма и инфекционные заболевания.
Лечение арахноидита с прогрессирующим нарушением ликвороциркуляции и окклюзионными приступами осуществляется хирургическим путем (восстановление естественных или создание новых путей циркуляции и оттока СМЖ). Иногда значительное улучшение наступает после пневмоэнцефалографии. Консервативное лечение декомпенсации внутричерепной гипертензии требует энергичной дегидратирующей терапии маннитолом, глицерином, лазиксом, эуфиллином. Во всех случаях должны быть выявлены и санированы очаги хронической инфекции. Применяют средства, тормозящие развитие спаечного процесса: лекозим, пиро-генал, лидазу. Лиофилизированный порошок лекозима с протеолити-ческой активностью 70 ME растворяют в 2 мл воды для инъекций, а потом до нужного количества изотоническим раствором натрия хлорида. Раствор вводят путем эндоназального электрофореза, начиная с дозы 17,5 ME; после 3—5 процедур дозу увеличивают до 35 ME. Сила тока 0,5 мА, продолжительность процедуры 20 мин. Курс лечения 15—25 процедур. Применяют электрофорез лидазы и ронида-зы (64 УЕ в 30 мл дистиллированной воды), подкожные инъекции очищенной лидазы — 64 УЕ растворяют в 1 мл 0,5% раствора новокаина, на курс 6—15 инъекций ежедневно или через день. Пироге-нал тормозит созревание коллагенового и глиального рубца, ускоряет регенерацию нервных волокон, активирует нейрогуморально-гор-мональную регуляцию, нормализует иммунные реакции. В ампуле в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида содержится 100, 250, 500 или 1000 минимальных пирогенных доз (МПД). Вводят препарат внутримышечно через день, начиная с 25—50 МПД с постепенным увеличением дозы в течение курса (10—30 инъекций) в зависимости от переносимости (максимальная однократная доза 100 МПД). Эти же цели преследует назначение биогенных стимуляторов (алоэ, ФИБС), препаратов йода (биохинол). Применяют также иммуномо-дуляторы (продигиозан, пропермил, левамизол) и средства, улучшающие тканевый обмен (глутаминовая кислота, церебролизин). Для улучшения метаболизма и функциональной активности головного мозга назначают витамины В,, В6 и ноотропные препараты.
Мононевропатии
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
Мононевропатии возникают при прямой травме, дисциркулятор-ной ишемии, при вовлечении нерва в воспалительный процесс, компрессии (туннельный фактор). Такой компрессии способствуют сосудистая дистония, склонность к аллергическим реакциям, эндокринные расстройства, нарушение реологических свойств крови и, наконец, наследственная неполноценность отдельных нервов.
Лечение при мононевропатии определяется в зависимости от этиологии заболевания. Для уменьшения местного отека назначают дегидратирующие средства (например, лазикс), для улучшения кровообращения — ВП, нормализующие текучесть крови (эуфиллин, трентал), для улучшения проводимости нервных импульсов — анти-холинэстеразные средства (прозерин, оксазил, амиридин), для активации восстановительных процессов — витамины группы В и никотиновую кислоту. Физиотерапевтическое лечение включает продольную гальванизацию и электростимуляцию нерва. При травматическом или компрессионном (туннельный фактор) происхождений мононевропатии иногда оказывается необходимым микрохирургическое вмешательство для реконструкции нерва или декомпрессии.
«Тиоктацид»
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
«Тиоктацид», разработанный в Германии фирмой «ACTA Медика», начал использоваться для лечения диабетической невропатии с 1959 г., причем его химический состав постоянно совершенствовался с целью более высокой эффективности применения. В Германии лечение этим препаратом получили уже более 2 млн больных сахарным диабетом, имеющих симптомы невропатии.
В России «Тиоктацид» появился в 1998 г. Врачи кафедры эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии последипломного образования совместно со специалистами кафедры неврологии Московской медицинской академии провели исследование клинической эффективности препарата у 60 больных с диабетической невропатией.
Полученные результаты позволили сделать несколько выводов:
1. «Тиоктацид» — высокоэффективный препарат при лечении диабетической невропатии, что подтверждено значительным улучшением самочувствия больных и регрессом проявлений невропатии.
2. «Тиоктацид» препятствует избыточному накоплению свободных радикалов в крови и клетках, что подтверждено уменьшением уровня перекисного окисления липидов.
3. «Тиоктацид» улучшает функцию периферических соматических и вегетативных нервов, что подтверждено исследованиями скорости проведения возбуждения по нервам и исследованием ритма работы сердца (R-R интервалов).
4. «Тиоктацид» способствует улучшению компенсации сахарного диабета.
5. «Тиоктацид» оказывает быстрый эффект благодаря началу лечения с внутривенного введения, а последующий переход на прием таблеток не снижает эффективности препарата.
Показано, что эффективны достаточно большие дозы тиоктацида (не менее 600 мг, внутривенно); инфузия проводится J раз в сутки в течение 3 недель. Улучшение наступает уже после 5-го внутривенного введения препарата, а затем его назначают перорально (по 600-800 мг ежедневно); поддерживающая терапия продолжается несколько месяцев до полного исчезновения неврологических симптомов или значительного улучшения.
При диабетической полиневропатии применяют также новый препарат «Мильгамма», содержащий жирорастворимый витамин В[ и пиридоксин (витамин В6).
Назначают препарат ((Мильгамма» по 1 драже (100 мг) 3 раза в день после еды с достаточным количеством воды в течение 4 недель. При необходимости и хорошей переносимости курс лечения доводят до 12 недель. Препарат противопоказан при беременности, кормлении грудью и повышенной чувствительности к его компонентам.
Гемосорбция
В разделе: Миастения, остеохондроз.
Гемосорбция — извлечение крови из вены, пропускание ее через адсорбент и вливание в локтевую вену. Обычно проводят 1 сеанс, при котором через адсорбент пропускают 6—10 л крови. Последующие сеансы неэффективны.
Лечение миастенического криза
В разделе: Миастения, остеохондроз.
При миастеническом кризе лечение начинают с подкожного или внутривенного введения последовательно 3 раза через 30 мин 2 мл 0,05% раствора прозерина (или 2 раза через 45 мин 3 мл). Отсутствие эффекта служит показанием к ИВЛ. ИВЛ показана также при тахипноэ — более 35 дыханий в 1 мин, снижении ЖЕЛ на 25%, увеличении физиологически мертвого пространства и при гипоксемии, сочетающейся с гиперкапнией. Если необходимость в ИВЛ сохраняется более недели, проводят трахеостомию. Для уменьшения саливации и бронхиальной секреции вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. При нарушении глотания питание обеспечивается через носопищеводный зонд.
При тяжелых формах миастенического криза проводят пульстера-пию: вводят 1000—2000 мг преднизолона гемисукцината внутривен-но-капельно, при менее тяжелых — препарат вводят из расчета 1,5— 2 мг/кг (в среднем 100—200 мг) в сут. Одновременно назначают препараты калия (внутривенно капельно 30 мл 10% раствора калия хлорида на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 20 капель в 1 мин). Эффективно проведение плазмафереза или гемосорбции.
Тимоптин (препарат из пептидных фракций тимуса) вводят подкожно в дозе 100 ЕД сухого вещества, разведенного в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида на одну инъекцию. На курс назначают 5 инъекций с интервалом в 3 дня. В '/3 случаев улучшение отмечают после первой инъекции, в остальных — после 2—3-й инъекции. Улучшение нервно-мышечной передачи и состояния потенциала действия двигательных единиц скелетных мышц неоднократно подтверждалось данными ЭМГ. Это позволяло снизить дозу АХЭП. Побочных эффектов при введении тимоптина не наблюдается. При парциальных сердечных или генерализованных миастенических кризах с выраженными сердечно-сосудистыми расстройствами назначают внутривенно 6 мл (50—100 мг) кокарбоксилазы, 10 мл 10% раствора панангина, 1 мл 0,06% раствора коргликона, разведенного на 10—20 мл 20% или 40% раствора глюкозы, подкожно — 1 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия или 1 мл кордиамина. При неэффективности перечисленных мероприятий применяют плазмаферез (3—5 сеансов), гемосорбцию (1 сеанс).
При лечении больных с холинергическим кризом следует отменить АХЭП. Внутривенно вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, затем повторно (через 1—1,5 ч) подкожно 1 мл (до появления мидриаза и сухости во рту). Эффективно введение реак-тиватора холинэстеразы дипироксима — 1 мл 15% раствора под кожу или в мышцу. Через 1 ч инъекцию в той же дозе повторяют. При нарастании признаков дыхательной недостаточности больного переводят на ИВЛ. Иногда бывает достаточно прекратить прием АХЭП на 16—24 ч и провести в это время ИВЛ. При неэффективности этих мероприятий показан плазмаферез.
Цель вспомогательной терапии при длительном лечении -— улучшить синтез и высвобождение ацетилхолина, функцию мышц и уменьшить побочное действие кортикостероидов. Выполнению первой задачи служат адреномиметики, препараты кальция, метио-нин, АТФ, глутаминовая кислота, витамины группы В, D и Е, рибоксин, фосфоден, адаптогены (настойка лимонника и элеутерококк).
С целью профилактики остеопороза при длительной кортикосте-роидной терапии назначают 5% раствор ретаболила по 1 мл внутримышечно 6 раз с перерывом между инъекциями в 3 дня. Затем интервалы между инъекциями увеличивают до 5, 7, 10, 15, 20 и 30 дней и далее переходят на поддерживающую дозу (1 мл 5% раствора 1 раз в 2 мес.) в течение нескольких лет. Побочным эффектом длительного применения ретаболила является вирилизация. Препарат не рекомендуется молодым женщинам и мужчинам с аденомой предстательной железы. Для профилактики остеопороза применяют и фторсодержащий препарат коребирон (оссин) по 0,5—1 г 3 раза в день.
Рефлекторный нейродистрофический синдром
В разделе: Миастения, остеохондроз.
Рефлекторный нейродистрофический синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника возникает вследствие длительной импульсации из пораженных тканей позвоночного4 двигательного сегмента, оболочек спинного мозга, связочного аппарата позвоночника, что приводит к дистрофическим и вторичным воспалительным изменениям в околосуставных фиброзных тканях — связках, сухожилиях мышц и т.д. При нейродистрофических синдромах шейного остеохондроза (периартроз, эпикондилез, синдром «плечо — кисть») в острой стадии назначают покой с временной иммобилизацией руки в физиологическом положении, местно аппликации с 33% раствором димексида с новокаином, гидрокортизоном, физиотерапию: вначале пульсирующее магнитное поле, затем фонофорез анестезина. Эффективно обкалывание гидрокортизоном и новокаином периартикуляр-ных тканей плечевого или локтевого сустава. В острой стадии применяют аналгетики, ганглиоблокаторы (пахикарпин по 0,1 г 3 раза в день, 1,5% раствор ганглерона по 2 мл внутримышечно 1—2 раза в день). В подострой стадии проводят электростимуляцию, индукто-термию, электрофорез новокаина, платифиллина, смеси новокаина, димедрола, пахикарпина, электрофорез пирабутола, фонофорез гидрокортизона, анестезина, пульсирующее магнитное поле, ИРТ. При выраженных васкулярных и вегетативных компонентах нейродистро-фического синдрома эффективен электрофорез эуфиллина. В хронической стадии нейродистрофических синдромов назначают радоновые ванны, ЛФК, массаж, сегментарные грязевые аппликации на шейно-воротниковую зону, руку (при температуре не выше 35—37°С). В упорных случаях синдрома «плечо — кисть» целесообразно проводить блокаду звездчатого ганглия 2% раствором новокаина.
Задний шейный симпатический синдром при шейном остеохондрозе возникает в результате раздражения и компрессии позвоночного нерва и последующей констрикции в системе позвоночной артерии. Терапия при этом синдроме включает блокаду позвоночной артерии в подзатылочной области 2% раствором новокаина в количестве 2—4 мл, блокаду симпатического сплетения позвоночной артерии на уровне C,v. Осторожно проводят тракционное лечение, аппликации с димексидом, временную иммобилизацию шейного отдела позвоночника в остром периоде. Назначают ганглиоблокаторы, миорелаксанты, спазмолитики, ВП; в подострой стадии — фонофорез новокаина, эуфиллина, ЛФК (цель — выработка правильного стереотипа, тренаж вестибулярной системы). В упорных случаях показано хирургическое лечение: декомпрессия позвоночной артерии, периартериаль-ная симпатэктомия, удаление унковертебральных разрастаний и др.
В патогенезе церебрального васкулярного синдрома при шейном остеохондрозе играют роль как непосредственное сдавление позвоночных артерий с ограничением кровотока в вертебробазилярной системе, так и раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии с последующей ее вазоконстрикцией. В основе васкулярного спинального синдрома лежит хроническая сосудистая цервикальная миелопатия, развивающаяся вследствие хронической травматизации сосудов спинного мозга, сдавления радикуломедуллярных артерий и передней спинальной артерии. Консервативная терапия васкулярных церебрального и спинального синдромов шейного остеохондроза включает антисклеротические, вазоактивные, ноотропные, метаболические препараты, миорелаксанты, спазмолитики. Назначают иглореф-лексотерапию, ЛФК, физиотерапию (электрофорез эуфиллина, платифиллина, ганглерона — по Щербаку и др.).
Показания к хирургическому лечению: при церебральном синдроме — тяжелое рецидивирующее течение вертебробазилярной недостаточности; при васкулярной миелопатии — нарастающее развитие процесса, признаки компрессии спинного мозга, наличие блока субарахноидального пространства. Проводят разнообразные операции (ламинэктомия, удаление остеофитов, иммобилизация позвонков при их нестабильности и др.).
Таким образом, выбор лечебных мероприятий при шейном остеохондрозе зависит от клинической картины, выраженности симптомов, стадии заболевания и проводится с учетом всех патогенетических механизмов развития неврологической патологии.