Остеохондроз поясничного отдела позвоночника
В разделе: Миастения, остеохондроз.
Выделяют следующие патогенетические механизмы заболевания:
1) рефлекторные — мышечно-тонический, вазомоторный и ней-родистрофический с изменением связок, сухожилий и других фиброзных образований, прикрепляющихся к местным выступам (ней-роостеофиброз);
2) компрессионные — при сдавлении диском или остеофитами нервных корешков или сосудов;
3) позные миоадаптивные, при которых миофиброз и нейроосте-офиброз являются результатом длительного приспособительного изменения осанки.
В происхождении отдельных клинических синдромов эти патогенные механизмы могут проявляться в разных сочетаниях. В клинической практике наиболее часто наблюдают острую, подострую и хроническую люмбалгию, синдром грушевидной мышцы со сдав-лением седалищного нерва и нижней ягодичной артерии, синдром мышц тазового дна, латеральный ягодично-трактовый (подвздошно-большеберцовый) синдром, медиальный аддукторный синдром, подколенный синдром с вовлечением задней группы мышц бедра. Компрессионные радикулопатии со сдавлением радикулоганглионарного отрезка корешка чаще вовлекают корешки Lv и S„ при сдавлении соответственно дисками Llv—Lv и Lv—S,. С целью диагностики вер-теброгенных поражений применяют рентгенографию, КТ и ЯМРТ. При этом для оценки состояния костной ткани более информативна рентгенография, для оценки состояния дисков — КТ, а состояния спинного мозга — ЯМРТ. Блокаду субарахноидального пространства устанавливают с помощью разных методов миелографии. О состоянии кровообращения судят на основании данных селективной ангиографии радикуломедуллярных артерий (катетер вводят в аорту из бедренной артерии), а также веноспондилографии.
Лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника
В разделе: Миастения, остеохондроз.
При корешковом синдроме в острой стадии заболевания назначают обезболивающий коктейль (2 мл 50% раствора анал-гина, 1000 мкг витамина В12, 2 мл 2% раствора но-шпы или 5 мл раствора баралгина, 5 мл раствора реопирина внутримышечно). При тяжелой форме корешкового синдрома, особенно в дебюте, назначают дегидратирующие средства для уменьшения отека нервных корешков: фуросемид по 40 мг или гипотиазид по 25 мг, или диа-карб по 250 мг внутрь в течение 3—5 дней, или лазикс по 2 мл внутривенно. При интенсивных болевых корешковых синдромах компрессионного генеза рекомендуют прием 10% раствора глицерина внутрь или внутривенно-капельно 15% раствор маннита (из расчета 1 г/кг массы тела), 250 мг гидрокортизона внутривенно-струйно. При вегетативном компоненте болевого синдрома рекомендуют добавлять к проводимому лечению вегетотропные препараты: 1,5% раствор ганг-лерона по 2 мл внутримышечно 1—2 раза в день, пахикарпин по 0,1 г 2 раза в сут. внутрь. В острой стадии проводят новокаино-вые блокады (паравертебральные) в точках CVI—Cvll! 1 раз в 3 дня (3—6 блокад) 0,5% раствором новокаина (до 5—8 мл на 1 введение). Эффективны аппликации с 33% раствором димексида на шейную область в течение 30—60 мин или аппликации со смесью 100 мл 33%> раствора димексида, 0,02 г мелликтина, 1 г новокаина, 100 мг АТФ, 20 мг никотиновой кислоты. Применяют местно анестезирующие и аналгезирующие средства (меновазин, мазь «Финалгон», препараты змеиного и пчелиного яда).
В остром периоде корешкового синдрома необходимы иммобилизация шейного отдела позвоночника (ношение мягкого воротника Шанца), сон с подкладыванием валика или мешочка с песком под изголовье, назначение физиотерапевтического лечения, диадинамичес-кие токи, синусоидальные модулированные токи (особенно при вегетативном компоненте болевого синдрома), электрофорез растворов новокаина, анестезина, аналгина; магнитотерапия.
В подостром периоде корешкового синдрома назначают внутрь аналгетики и НСПВС (пироксикам, индометацин, баралгин, бруфен, реопирин, напросин, вольтарен и др.).
В хронической стадии синдрома нецелесообразно назначать противовоспалительные и дегидратирующие средства. К терапии анал-гетиками необходимо добавить транквилизаторы (седуксен, релани-ум, сибазон, феназепам и др.), антидепрессанты (амитриптилин, триоксазин и др.) для купирования психовегетативного компонента длительного болевого синдрома. Назначают также спазмолитики (но-шпа, ганглерон), нейролептики.
При явлениях корешкового выпадения в двигательной, рефлекторной и чувствительной сферах применяют антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамин, оксазил, амиридин (по 0,02 г 3 раза в день внутрь), дибазол по 0,005 г 2 раза в день внутрь, витамин В,2 по 100(>—2000 мкг в сут., витамины В6 и В,. Целесообразно использование биостимуляторов (алоэ, ФиБС, стекловидное тело, лидаза, румалон). Назначают ЛФК, массаж, иглорефлексотерапию, электрофорез 0,05% раствора прозерина продольно на руку (один электрод на верхнегрудной отдел позвоночника, другой на ладонь), диадина-мические токи, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, лидазы. Цель ЛФК при корешковом синдроме — создание правильных двигательных стереотипов, укрепление мышечного корсета, улучшение кровообращения в мышцах, уменьшение отека корешков.
В подострой и хронической стадиях корешкового синдрома применяют вытяжение шейного отдела позвоночника (ручное или с помощью петли Глиссона на специальном стуле с системой блоков или на специальном тракционном столе). Вытяжение проводят дозирован-но, с постепенным увеличением груза (от 2 до 6 кг) и времени воздействия (от 3 до 10 мин). Силу и продолжительность тяги подбирают индивидуально. Сеансы проводят ежедневно или через день, всего 5—8 сеансов. Цель вытяжения — увеличение вертикального диаметра межпозвонкового отверстия (временная декомпрессия ущемленного отечного корешка). Вытяжение противопоказано при выраженном церебральном атеросклерозе, гипертонической болезни, тяжелых соматических заболеваниях, в острой стадии корешкового болевого синдрома, при резко выраженном сколиозе шейного отдела позвоночника, грыже диска, резко выраженной мышечной контрактуре, фиброзе тканей, нестабильности позвоночных сегментов.
В хронической стадии корешкового синдрома осторожно назначают грязелечение, аппликации с озокеритом, нафталаном (при температуре не более 35—37°С), а также бальнеотерапию (радоновые, хлорнатриевые, сульфидные ванны); УЗ-терапию, фонофорез лидазы, гидрокортизона.
Рефлекторные мышечно-тонические проявления остеохондроза обусловлены тем, что из рецепторов пораженных тканей позвоноч-но-двигательного сегмента исходят длительные патологические импульсы, поступающие в спинной мозг, где они переключаются на его передние и боковые рога, а затем следуют к поперечнополосатым мышцам, вызывая их рефлекторное напряжение. При рефлекторных мышечно-тонических синдромах (синдром лестничной мышцы, синдром малой грудной мышцы и др.) назначают хлорэтиловые блокады в области растянутых мышц. В остром периоде применяют также новокаиновые, гидрокортизоновые блокады передней лестничной мышцы, сухожилия малой грудной мышцы. Целесообразно назначение миорелаксантов (баклофен по 0,01—0,025 г 2—3 раза в сут. внутрь, мидокалм, мелликтин по 0,02 г 1—3 раза в сут. внутрь, спазмолитиков (но-шпа, папаверин, ганглерон), ВП (никотиновая кислота, компламин и др.). В остром периоде заболевания назначают диа-динамические токи, электрофорез новокаина, анестезина, анальгина, УВЧ, в подостром и хроническом периодах — фонофорез гидрокортизона, ультразвук, пульсирующее магнитное поле, ЛФК (постизометрическая релаксация спазмированных мышц). При нерезко выраженном мышечно-тоническом синдроме без развития грубого сколиоза и фиброза показано дозированное вытяжение шейного отдела позвоночника. В упорных хронических случаях при неэффективности консервативной терапии проводят оперативное вмешательство — скаленотомию, резекцию передней лестничной мышцы для устранения очага патологической импульсации.
В генезе вертеброгенной рефлекторной кардиалгии — ирритация позвоночного нерва и звездчатого ганглия, иннервирующего симпатические волокна сердца, а также боль в мышцах передней поверхности грудной клетки, иннервируемых корешками Су—Cvll. Терапия рефлекторного кардиалгического синдрома включает, кроме средств, воздействующих на пораженный сегмент, миорелаксанты (баклофен, мидокалм), спазмолитики (но-шпа, папаверин, ганглерон) и корона-ролитики, так как часто при сочетании шейного остеохондроза и ишемической болезни сердца возникает синдром передней грудной стенки сложного генеза.
Локальные (фокальные) дистонии
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Полагают, что локальные дистонии обусловлены врожденной недостаточностью базальных узлов, а толчком к появлению гиперкинеза служат заболевания, перенесенные в зрелые годы. Так, блефароспазм может быть манифестным симптомом торсионной дистонии или развивается на фоне аутоиммунных заболеваний (болезнь Шег-рена, красная волчанка, миастения). При хронических глазных заболеваниях, особенно с явлениями раздражения слизистой оболочки и болевым компонентом, блефароспазм развивается как рефлекторная форма гиперкинеза. Различают тоническую (дистоническую) и кло-ническую формы заболевания. Последняя характеризуется частым миганием и тяготеет к гиперкинезам тикозного типа.
Лечение. Применяют последовательно:
1) холинолитики;
2) баклофен;
3) препараты бензодиазепинового ряда;
4) резерпин;
5) ботулинический токсин.
Нейролептики, которые в ряде случаев уменьшают блефароспазм, при длительном лечении могут вызвать другие формы дистонии. Преходящее улучшение у некоторых больных наступает при сочетании L-до-пы с депренилом, циклодола с клоназепамом. Если лечение больных с тяжелыми инвалидизирующими формами блефароспазма неэффективно, следует обсудить вопрос о хирургическом вмешательстве (денерва-ция круговой мышцы глаза или частичное рассечение ее волокон).
Эссенциальный тремор
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу, чаще в семьях долгожителей. При типичной форме единственным симптомом заболевания бывает мелко- или среднеамплитудное дрожание, распространяющееся на мышцы рук и шеи. Заболевание прогрессирует медленно, возможна спонтанная стабилизация прогрессирова-ния и даже непродолжительное уменьшение выраженности проявлений заболевания. Установлено также, что прием небольших доз алкоголя может уменьшать выраженность тремора. Внутриартериальное же введение алкоголя не изменяет их состояния.
Лечение. Применяют р- и а-адренергические блокаторы, про-тивосудорожные средства, транквилизаторы. Среди Р-блокаторов наиболее эффективны пропранолол в дозе от 60 до 320 мг в сут. (средняя суточная доза 120 мг). Менее эффективен окспренолол в дозе 160—310 мг в сутки. В случае противопоказаний к применению неселективных Р-блокаторов, например при бронхиальной астме, назначают кардиоселективные (Згблокаторы, хотя, по некоторым данным, они не всегда эффективны. Уменьшение тремора наступает при приеме 0,1—0,9 мг клонидина в сутки. Отмечен положительный эффект при внутривенном введении а-блокаторов. Оправдано применение средств, сочетающих а- и Р-блокирующее действие (лабеталол). Необходимо помнить, однако, о гипотензивном эффекте этих препаратов. Примидон (гексамедин) в дозе 750 мг в сут. оказывает такое же влияние, как и пропранолол в дозе 60 мг в сут. Если тремор не уменьшается при приеме 750 мг в сут., примидон можно считать неэффективным. Фенобарбитал не купирует дрожание. Установлен положительный эффект при лечении клоназепамом. При недостаточной эффективности монотерапии можно использовать комбинации указанных средств.
Особенно трудно лечить больных, страдающих интенционным типом тремора. Имеются данные об эффективности в этих случаях гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, тубазид) в дозе 600 мг в сут. внутрь. Чтобы предупредить побочные явления, назначают витамин В6 до 50 мг в сутки. При крупноразмашистом интен-ционном треморе препаратами выбора являются холинолитики, р-бло-каторы, клоназепам, ДОФАсодержащие препараты или разные их сочетания. Хороший эффект при интенционном типе дрожания наблюдается при приеме вальпроата натрия (900 мг в сут.). Если амплитуда дрожания увеличивается лишь при эмоциональном стрессе, целесообразно ограничиться непостоянным назначением транквилизаторов. Больным пожилого возраста, которые из-за дрожания испытывают затруднения при приеме пищи, рекомендуется выпивать бокал сухого вина перед обедом.
Рекомендации, используемые при лечении разных типов эссен-циального тремора, можно применять и в случаях тремора при других заболеваниях. Однако следует помнить, что эффективность такого лечения всегда умеренна и прослеживается лишь при непрерывном приеме препарата.
Невропатия (невралгия) затылочного нерва
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
Этиология идио-патической затылочной невралгии неясна. Симптоматическая невралгия возникает при сдавлении нерва между атлантом и полуостистой или нижней косой мышцей головы (туннельный механизм). Для этих случаев характерно появление или усиление боли при повороте головы в противоположную сторону. При идиопатической форме невралгии принципы лечения такие же, как и при пропозалгиях. При симптоматических формах заболевания назначают НСПВС, при защитном болезненном напряжении мышц — миорелаксанты (мидокалм, баклофен, бензодиазепиновые препараты). Показаны блокада с инфильтрацией нижней косой мышцы головы 2—3 мл 1—2% раствора новокаина, иглорефлексотерапия по тормозной методике.
Компрессии по туннельному механизму может подвергнуться любой нерв конечностей и туловища. Наиболее часто в клинической практике встречаются синдромы запястного и тарзального каналов, сдавление малоберцового нерва сухожилием двуглавой мышцы бедра в подколенной ямке или длинной малоберцовой мышцей в мышечно-малоберцовом канале, сдавление нервно-сосудистого пучка под малой грудной мышцей после длительного отведения руки (операция, сон), сдавление наружного кожного нерва бедра под
пупартовой связкой (мералгия Рота) — чаще при хронической трав-матизации ремнем, бандажем, корсетом, реже при опухолях таза.
Лечение. При остром или подостром ущемлении нерва по туннельному механизму в участок компрессии вводят гидрокортизон или другие стероидные препараты. Иногда предпочтение отдается введению 1 мл (25 мг) микрокристаллической суспензии гидрокортизона ацетата, предназначенной для внутрисуставного или околосуставного введения. Инъекцию повторяют 1 раз в неделю. Введение гидрокортизона противопоказано при наличии гнойных очагов. Кор-тикостероидные препараты применяют также в виде мазей. Наряду с этим можно применять мазь «Троксевазин» и аналгезирующие мази, повязку с димексидом. Назначают НСПВС, витамины В6 и В12. Если консервативные меры неэффективны и клиническая картина компрессии нерва неуклонно нарастает (чаще при ущемлении в карпальном отделе), производят хирургическую декомпрессию. Для восстановления проводимости по нерву после тяжелой компрессии при успешной операции нейрорафии требуется от 3 до 12 мес. В этот период назначают повторные курсы физиотерапевтических процедур для предотвращения грубого спаечного процесса, электростимуляцию нервов, дибазол и прозерин; препараты, улучшающие трофику тканей. При медленно развивающихся синдромах ущемления назначают умеренные дозы кортикостероидных препаратов внутрь (0,5 мг/кг в сут.) в течение 2—3 недель, НСПВС, аналгезирующие мази и аппликации, постизометрическую релаксацию и миорелаксанты, УВЧ, индуктотер-мию, ЛФК, массаж и грязевые аппликации (37°С). При острой травме с механическим повреждением нерва во время обработки раны, если нет риска гнойного осложнения, производят иссечение размо-жженного участка с последующим сшиванием эпинервия — центрального и периферического отрезков конец в конец. В отдаленном периоде после травмы показанием к операции нейроэктомии и нейрорафии служит либо значительное нарушение двигательной функции, либо каузалгический синдром, вызванный невромой.
При отсутствии показаний к операции в остром периоде в течение недели осуществляют иммобилизацию; применяют средства, препятствующие образованию гематомы и отека. Со 2-й недели применяют индуктотермию, УВЧ, позднее для предупреждения образования грубых рубцов — электрофорез лидазы, 2—5% водных растворов калия или натрия, йодила, грязе- и парафинолечение, озокерит. Назначают дибазол и прозерин, проводят электростимуляцию нерва, массаж, ЛФК.
Перемежающаясяя порфирия
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
При перемежающейся порфирии развитие ПРНП связывают с высоким уровнем 5-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена (темно-красный цвет мочи и потемнение мочи при стоянии на свету). При ПРНП поражаются преимущественно мимические и глазодвигательные мышцы. Обострение порфирии могут вызывать барбитураты, антиконвульсанты, нейролептики, транквилизаторы, сульфаниламиды и алкоголь.
Лечение. Показаны большие дозы глюкозы — 1 л 10— 20% раствора капельно внутривенно 2—3 раза в сут. или внутрь (до 400 г в сут.); внутривенно капельно вводят 0,25% раствор ци-тохрома (в 1 мл 2,5 мг вещества) по 15 мг в сут. — 6—8 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (при бронхиальной астме цитохром вводят в мышцу). За рубежом для подавления предшественников порфирина назначают гематин внутривенно капельно в дозе 4 мг/кг ежедневно в течение 4 дней и далее 2 раза в неделю (всего 6 вливаний). При вегетативной ПРНП в случае тахикардии и гипертензии назначают обзидан, при запоре — прозерин, при болях — НСПВС, промедол, редко морфин. При неадекватной выработке антидиуретического гормона (АДГ) и олигурии ограничивают потребление жидкости, назначают лития карбонат 0,6—4),9 г в сут. на 4 приема.
Акродиния
В разделе: Заболевания вегетативной нервной системы.
Акродиния (болезнь Свифта—Феера, болезнь Зельбера) наблюдается чаще у детей. Симптомы: акроальготрофопатия, психомоти-вационные расстройства, субфебрилитет, тахикардия, колебания АД, нарушения сна, повышение аппетита, жажда. Мышечная слабость иногда достигает степени пареза, описаны миастеноподобные синдромы. В тяжелых случаях образуются трофические язвы, гангрена, происходит отторжение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, выпадение волос и зубов.
Для лечения применяют витамины, антигистаминные средства, при признаках симпатикотонии — адренолитики и адреноблокаторы, при парасимпатикотонии — холинолитические средства, симптоматическое лечение анальгетиками, седативными средствами и транквилизаторами.
Среди вторичных рефлекторных симпатических дистрофий значительное место занимают синдромы, развивающиеся на фоне остеохондроза и сопутствующего вовлечения структур опорно-двигательного аппарата: синдром передней лестничной мышцы Наффцигера, плечекистевой синдром Стейнброкера (и вариант Зудека). Рекомендуется комплексное лечение: аналгетики, вазоактивные средства, физиотерапия.
Интенсивная терапия острой сердечной недостаточности
В разделе: Сосудистые заболевания.
При остановке сердца применяют непрямой массаж сердца. Когда остановка сердца наступает после прогрессивно нарастающей недостаточности, обычно наблюдается атония миокарда. В этом случае для повышения тонуса сердечной мышцы 1на фоне непрямого массажа производят внутрисердечные инъекции 1% раствора адреналина (0,3—0,5 мл) и 10% раствора хлорида кальция (5—10 мл). После инъекции продолжают массаж сердца. При Рфибрилляции желудочков сердца производят электрическую дефибрилляцию путем пропускания трансторакального короткого (0,01 с) одиночного разряда тока высокого напряжения (до 7000 В).
Лечение больных с инфарктом миокарда, с декомпенсацией хронических заболеваний сердца — ИБС, пороками сердца, нарушения-. ми сердечного ритма при острой сердечной недостаточности, в том числе и в случаях кардиогенного шока проводится врачом-кардиоло-' гом. Препаратами первого выбора являются коргликон (0,5—1 мл 0,06% раствора) или строфантин (0,25—0,5 мл 0,05% раствора), разведенные в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При Срезком падении АД вводят 1 мл 1% раствора мезатона, вазопрессор-'ные препараты — норадреналин, гидрокортизон, эфедрин или смесь вазопрессорных и кардиотонических препаратов в виде капельных влияний (на изотоническом растворе натрия хлорида или 4% растворе натрия бикарбоната — до 250 мл).
Основное применение бетасерка
В разделе: Фармакотерапия при заболеваниях нервной системы.
Основное применение бетасерка (бетагистина) — болезнь Менье-ра, водянка лабиринта внутреннего уха, синдрома, характеризующиеся приступами головокружения, шумом в ушах, понижением слуха, тошнотой, рвотой.
Препарат оказывает расслабляющее действие на прекапиллярные запирательные мышцы в системе микроциркуляции внутреннего уха, увеличивая таким образом приток крови к сосудистой полоске лабиринта. Снижает частоту и интенсивность головокружений, уменьшает шум в ушах, улучшает слух в случае его снижения.
Средняя суточная доза по 1 таблетке 3 раза в день или в виде 25% раствора бетагистина дигидрохлорида внутрь по 16 капель 3 раза в день.
С осторожностью следует назначать препарат больным, имеющим в анамнезе язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
Возникновение головной боли
В разделе: Фармакотерапия при заболеваниях нервной системы.
Головная боль возникает при длительном напряжении или сдав-лении мышц мягких покровов головы. Больные испытывают ощущение сдавления или стягивания головы повязкой, как будто «иа голову надет обруч» («каска неврастеника»). Головная боль вследствие мышечного напряжения сначала может быть локальной, например в лобной или шейно-затылочной области. Однако она быстро генерализуется, потому что напряжение одной мышцы через апоневроз переходит и на остальные мышцы. Возникновению головной боли вследствие мышечного напряжения способствуют факторы, вызывающие стресс (невроз), облегчающие передачу в нервно-мышечном синапсе (например, гуморально-гормональные сдвиги при тиреотоксикозе), а также местные патологические процессы (ушиб мягких тканей, заболевание глаз или ушей, шейный остеохондроз), вызывающие рефлекторное напряжение мышц головы. Эта боль может сопровождаться ощущением дурноты, несистемного головокружения, больному неприятно причесывать волосы, носить головной убор. Неотступность даже несильной головной боли делает больных раздражительными, вспыльчивыми, у них повышается чувствительность к внешним раздражителям. Больные плохо переносят шум, громкую музыку и речь, яркое освещение, у ннх снижаются интерес к окружающему, активное внимание, память, работоспособность.
Важным условием возникновения головной боли при нарушении ликвородинамики является неравномерная внутричерепная дистензия с дислокацией участков мозга и натяжением оболочек, сосудов и нервов внутри черепа. Это косвенно подтверждается тем, что головная боль у больных с опухолью мозга бывает и при повышенном, и при нормальном ВЧД. Усиление боли при перкуссии головы обусловлено 'дополнительным натяжением и смещением структур, имеющих болевые рецепторы. Головная боль при внутричерепной гипертензии но-сит распирающий характер, больные испытывают давление «из глубины мозга». Боль усиливается при кашле, натуживании, чиханье. Особенностью ликвородинамической головной боли является зависимость ее от положения головы и тела. Все положения, в которых нарастает затруднение ликвороциркуляции, усиливают головную боль. Имеет значение и темп нарастания внутричерепной гипертензии. При медленном повышении ВЧД возможны адаптационные и компенсаторные изменения ликвороциркуляции. При острой гидроцефалии всегда отмечается сильная головная боль.