Рефлекторный нейродистрофический синдром
В разделе: Миастения, остеохондроз.
Рефлекторный нейродистрофический синдром при остеохондрозе шейного отдела позвоночника возникает вследствие длительной импульсации из пораженных тканей позвоночного4 двигательного сегмента, оболочек спинного мозга, связочного аппарата позвоночника, что приводит к дистрофическим и вторичным воспалительным изменениям в околосуставных фиброзных тканях — связках, сухожилиях мышц и т.д. При нейродистрофических синдромах шейного остеохондроза (периартроз, эпикондилез, синдром «плечо — кисть») в острой стадии назначают покой с временной иммобилизацией руки в физиологическом положении, местно аппликации с 33% раствором димексида с новокаином, гидрокортизоном, физиотерапию: вначале пульсирующее магнитное поле, затем фонофорез анестезина. Эффективно обкалывание гидрокортизоном и новокаином периартикуляр-ных тканей плечевого или локтевого сустава. В острой стадии применяют аналгетики, ганглиоблокаторы (пахикарпин по 0,1 г 3 раза в день, 1,5% раствор ганглерона по 2 мл внутримышечно 1—2 раза в день). В подострой стадии проводят электростимуляцию, индукто-термию, электрофорез новокаина, платифиллина, смеси новокаина, димедрола, пахикарпина, электрофорез пирабутола, фонофорез гидрокортизона, анестезина, пульсирующее магнитное поле, ИРТ. При выраженных васкулярных и вегетативных компонентах нейродистро-фического синдрома эффективен электрофорез эуфиллина. В хронической стадии нейродистрофических синдромов назначают радоновые ванны, ЛФК, массаж, сегментарные грязевые аппликации на шейно-воротниковую зону, руку (при температуре не выше 35—37°С). В упорных случаях синдрома «плечо — кисть» целесообразно проводить блокаду звездчатого ганглия 2% раствором новокаина.
Задний шейный симпатический синдром при шейном остеохондрозе возникает в результате раздражения и компрессии позвоночного нерва и последующей констрикции в системе позвоночной артерии. Терапия при этом синдроме включает блокаду позвоночной артерии в подзатылочной области 2% раствором новокаина в количестве 2—4 мл, блокаду симпатического сплетения позвоночной артерии на уровне C,v. Осторожно проводят тракционное лечение, аппликации с димексидом, временную иммобилизацию шейного отдела позвоночника в остром периоде. Назначают ганглиоблокаторы, миорелаксанты, спазмолитики, ВП; в подострой стадии — фонофорез новокаина, эуфиллина, ЛФК (цель — выработка правильного стереотипа, тренаж вестибулярной системы). В упорных случаях показано хирургическое лечение: декомпрессия позвоночной артерии, периартериаль-ная симпатэктомия, удаление унковертебральных разрастаний и др.
В патогенезе церебрального васкулярного синдрома при шейном остеохондрозе играют роль как непосредственное сдавление позвоночных артерий с ограничением кровотока в вертебробазилярной системе, так и раздражение симпатического сплетения позвоночной артерии с последующей ее вазоконстрикцией. В основе васкулярного спинального синдрома лежит хроническая сосудистая цервикальная миелопатия, развивающаяся вследствие хронической травматизации сосудов спинного мозга, сдавления радикуломедуллярных артерий и передней спинальной артерии. Консервативная терапия васкулярных церебрального и спинального синдромов шейного остеохондроза включает антисклеротические, вазоактивные, ноотропные, метаболические препараты, миорелаксанты, спазмолитики. Назначают иглореф-лексотерапию, ЛФК, физиотерапию (электрофорез эуфиллина, платифиллина, ганглерона — по Щербаку и др.).
Показания к хирургическому лечению: при церебральном синдроме — тяжелое рецидивирующее течение вертебробазилярной недостаточности; при васкулярной миелопатии — нарастающее развитие процесса, признаки компрессии спинного мозга, наличие блока субарахноидального пространства. Проводят разнообразные операции (ламинэктомия, удаление остеофитов, иммобилизация позвонков при их нестабильности и др.).
Таким образом, выбор лечебных мероприятий при шейном остеохондрозе зависит от клинической картины, выраженности симптомов, стадии заболевания и проводится с учетом всех патогенетических механизмов развития неврологической патологии.
Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника
В разделе: Миастения, остеохондроз.
При компрессионных синдромах необходимо решать вопрос о хирургической декомпрессии. Абсолютными показаниями к операции являются острое сдавление выпавшим диском спинного мозга, конского хвоста или радикуломедуллярной артерии в течение 6 ч, невправляемая грыжа диска с полной блокадой суба-рахноидального пространства. Нелекарственные методы лечения — мануальная терапия, лечение в определенном положении, иммобилизация (корсет, пояс), вытяжение в одной или двух плоскостях (в частности, в сочетании с вибрацией или в теплой воде при 34—36°С). Вытяжение начинают с применения груза в 5 кг, который в течение 5—10 мин увеличивают до-20—30 кг. Продолжительность сеанса — от 20 до 30 мин. После сеанса обязателен отдых на кушетке в течение 1—2 ч. На курс назначают ежедневно или через день 10— 12 процедур. Противопоказаны мануальная терапия при выпавшей грыже диска, вытяжение — при выпадении грыжи, фиксированном гиперлордозе, при грубом мышечно-тоническом синдроме до устранения контрактур.
Нелекарственное лечение: ЛФК, массаж, широкий арсенал физиотерапии и бальнеотерапии (грязи, сероводородные и радоновые ванны), иглорефлексотерапия. Особое место занимают лечебные блокады с 0,25—2% раствором новокаина, 1% раствором прокаина, раствором дикаина в разведении 1:3000. Осуществляют блокады периду-ральные, периневральные, корешковые и паравертебральные в мышцу, инфильтрационные — в область поясничных симпатических ганглиев. В состав раствора для блокады входят промедол 0,02 г, антипирин 0,4 г, платифиллин 0,02 г, пахикарпин 0,35 г, димедрол 0,15 г или гидрокортизон 25—50 мг в зависимости от цели и локализации блокады. В качестве резервного метода, особенно при затяжном течении болевого синдрома, предложено ежедневное внут-рикожное или подкожное введение цельной аутокрови в болевые точки (в 2—3 точки по 2—2,5 мл), курс — 3—8 аутогемоблокад. Местно накладывают повязку с новокаином и димексидом (1:1 или 2:1). Внутрь назначают НСПВС, транквилизаторы или антидепрессанты, при выраженном вегетативно-сосудистом компоненте — спазмолитики и ганглерон, при остром корешковом синдроме — дегидратирующие средства. Лекарственные средства можно вводить в виде ректальных суппозиториев. Состав свечей нестандартен. Основные компоненты свечей: антипирин или аналгин (0,25—0,3 г), анестезин (0,25—0,3 г) или новокаин (0,1—0,5 г). Аналгезирующее действие последних усиливается с помощью преднизолона (0,005 г), индоме-тацина (0,025—0,05 г), димедрола (0,03—0,05 г), а при вегетативном компоненте — с помощью экстракта белладонны (0,015—0,02 г), ганглерона (0,02—0,04 г). Для обезболивания рекомендуют лекарственное орошение (клизма) со смесью следующего состава: 200 мл 0,25—0,5% раствора новокаина, 1—2 мл 50% раствора аналгина (0,5—1 г), 0,25—0,5 г амидопирина, 25—75 мл суспензии гидрокортизона ацетата (0,005 г преднизолона или 0,001 г дексаметазона), 0,025—0,05 г индометацина, 0,25 г фенобарбитала, 0,05 г димедрола, 0,5 мл 0,1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 20 г предварительно (60 мин) размоченного сухого желатина. В зависимости от проявлений болевого синдрома клизмы назначают утром или вечером, ежедневно или через день. Для рассасывания некротических и дистрофических тканей в пораженный диск или окружающие ткани вводят лекозим или лидазу.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника
В разделе: Миастения, остеохондроз.
Выделяют следующие патогенетические механизмы заболевания:
1) рефлекторные — мышечно-тонический, вазомоторный и ней-родистрофический с изменением связок, сухожилий и других фиброзных образований, прикрепляющихся к местным выступам (ней-роостеофиброз);
2) компрессионные — при сдавлении диском или остеофитами нервных корешков или сосудов;
3) позные миоадаптивные, при которых миофиброз и нейроосте-офиброз являются результатом длительного приспособительного изменения осанки.
В происхождении отдельных клинических синдромов эти патогенные механизмы могут проявляться в разных сочетаниях. В клинической практике наиболее часто наблюдают острую, подострую и хроническую люмбалгию, синдром грушевидной мышцы со сдав-лением седалищного нерва и нижней ягодичной артерии, синдром мышц тазового дна, латеральный ягодично-трактовый (подвздошно-большеберцовый) синдром, медиальный аддукторный синдром, подколенный синдром с вовлечением задней группы мышц бедра. Компрессионные радикулопатии со сдавлением радикулоганглионарного отрезка корешка чаще вовлекают корешки Lv и S„ при сдавлении соответственно дисками Llv—Lv и Lv—S,. С целью диагностики вер-теброгенных поражений применяют рентгенографию, КТ и ЯМРТ. При этом для оценки состояния костной ткани более информативна рентгенография, для оценки состояния дисков — КТ, а состояния спинного мозга — ЯМРТ. Блокаду субарахноидального пространства устанавливают с помощью разных методов миелографии. О состоянии кровообращения судят на основании данных селективной ангиографии радикуломедуллярных артерий (катетер вводят в аорту из бедренной артерии), а также веноспондилографии.
Лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника
В разделе: Миастения, остеохондроз.
При корешковом синдроме в острой стадии заболевания назначают обезболивающий коктейль (2 мл 50% раствора анал-гина, 1000 мкг витамина В12, 2 мл 2% раствора но-шпы или 5 мл раствора баралгина, 5 мл раствора реопирина внутримышечно). При тяжелой форме корешкового синдрома, особенно в дебюте, назначают дегидратирующие средства для уменьшения отека нервных корешков: фуросемид по 40 мг или гипотиазид по 25 мг, или диа-карб по 250 мг внутрь в течение 3—5 дней, или лазикс по 2 мл внутривенно. При интенсивных болевых корешковых синдромах компрессионного генеза рекомендуют прием 10% раствора глицерина внутрь или внутривенно-капельно 15% раствор маннита (из расчета 1 г/кг массы тела), 250 мг гидрокортизона внутривенно-струйно. При вегетативном компоненте болевого синдрома рекомендуют добавлять к проводимому лечению вегетотропные препараты: 1,5% раствор ганг-лерона по 2 мл внутримышечно 1—2 раза в день, пахикарпин по 0,1 г 2 раза в сут. внутрь. В острой стадии проводят новокаино-вые блокады (паравертебральные) в точках CVI—Cvll! 1 раз в 3 дня (3—6 блокад) 0,5% раствором новокаина (до 5—8 мл на 1 введение). Эффективны аппликации с 33% раствором димексида на шейную область в течение 30—60 мин или аппликации со смесью 100 мл 33%> раствора димексида, 0,02 г мелликтина, 1 г новокаина, 100 мг АТФ, 20 мг никотиновой кислоты. Применяют местно анестезирующие и аналгезирующие средства (меновазин, мазь «Финалгон», препараты змеиного и пчелиного яда).
В остром периоде корешкового синдрома необходимы иммобилизация шейного отдела позвоночника (ношение мягкого воротника Шанца), сон с подкладыванием валика или мешочка с песком под изголовье, назначение физиотерапевтического лечения, диадинамичес-кие токи, синусоидальные модулированные токи (особенно при вегетативном компоненте болевого синдрома), электрофорез растворов новокаина, анестезина, аналгина; магнитотерапия.
В подостром периоде корешкового синдрома назначают внутрь аналгетики и НСПВС (пироксикам, индометацин, баралгин, бруфен, реопирин, напросин, вольтарен и др.).
В хронической стадии синдрома нецелесообразно назначать противовоспалительные и дегидратирующие средства. К терапии анал-гетиками необходимо добавить транквилизаторы (седуксен, релани-ум, сибазон, феназепам и др.), антидепрессанты (амитриптилин, триоксазин и др.) для купирования психовегетативного компонента длительного болевого синдрома. Назначают также спазмолитики (но-шпа, ганглерон), нейролептики.
При явлениях корешкового выпадения в двигательной, рефлекторной и чувствительной сферах применяют антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамин, оксазил, амиридин (по 0,02 г 3 раза в день внутрь), дибазол по 0,005 г 2 раза в день внутрь, витамин В,2 по 100(>—2000 мкг в сут., витамины В6 и В,. Целесообразно использование биостимуляторов (алоэ, ФиБС, стекловидное тело, лидаза, румалон). Назначают ЛФК, массаж, иглорефлексотерапию, электрофорез 0,05% раствора прозерина продольно на руку (один электрод на верхнегрудной отдел позвоночника, другой на ладонь), диадина-мические токи, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, лидазы. Цель ЛФК при корешковом синдроме — создание правильных двигательных стереотипов, укрепление мышечного корсета, улучшение кровообращения в мышцах, уменьшение отека корешков.
В подострой и хронической стадиях корешкового синдрома применяют вытяжение шейного отдела позвоночника (ручное или с помощью петли Глиссона на специальном стуле с системой блоков или на специальном тракционном столе). Вытяжение проводят дозирован-но, с постепенным увеличением груза (от 2 до 6 кг) и времени воздействия (от 3 до 10 мин). Силу и продолжительность тяги подбирают индивидуально. Сеансы проводят ежедневно или через день, всего 5—8 сеансов. Цель вытяжения — увеличение вертикального диаметра межпозвонкового отверстия (временная декомпрессия ущемленного отечного корешка). Вытяжение противопоказано при выраженном церебральном атеросклерозе, гипертонической болезни, тяжелых соматических заболеваниях, в острой стадии корешкового болевого синдрома, при резко выраженном сколиозе шейного отдела позвоночника, грыже диска, резко выраженной мышечной контрактуре, фиброзе тканей, нестабильности позвоночных сегментов.
В хронической стадии корешкового синдрома осторожно назначают грязелечение, аппликации с озокеритом, нафталаном (при температуре не более 35—37°С), а также бальнеотерапию (радоновые, хлорнатриевые, сульфидные ванны); УЗ-терапию, фонофорез лидазы, гидрокортизона.
Рефлекторные мышечно-тонические проявления остеохондроза обусловлены тем, что из рецепторов пораженных тканей позвоноч-но-двигательного сегмента исходят длительные патологические импульсы, поступающие в спинной мозг, где они переключаются на его передние и боковые рога, а затем следуют к поперечнополосатым мышцам, вызывая их рефлекторное напряжение. При рефлекторных мышечно-тонических синдромах (синдром лестничной мышцы, синдром малой грудной мышцы и др.) назначают хлорэтиловые блокады в области растянутых мышц. В остром периоде применяют также новокаиновые, гидрокортизоновые блокады передней лестничной мышцы, сухожилия малой грудной мышцы. Целесообразно назначение миорелаксантов (баклофен по 0,01—0,025 г 2—3 раза в сут. внутрь, мидокалм, мелликтин по 0,02 г 1—3 раза в сут. внутрь, спазмолитиков (но-шпа, папаверин, ганглерон), ВП (никотиновая кислота, компламин и др.). В остром периоде заболевания назначают диа-динамические токи, электрофорез новокаина, анестезина, анальгина, УВЧ, в подостром и хроническом периодах — фонофорез гидрокортизона, ультразвук, пульсирующее магнитное поле, ЛФК (постизометрическая релаксация спазмированных мышц). При нерезко выраженном мышечно-тоническом синдроме без развития грубого сколиоза и фиброза показано дозированное вытяжение шейного отдела позвоночника. В упорных хронических случаях при неэффективности консервативной терапии проводят оперативное вмешательство — скаленотомию, резекцию передней лестничной мышцы для устранения очага патологической импульсации.
В генезе вертеброгенной рефлекторной кардиалгии — ирритация позвоночного нерва и звездчатого ганглия, иннервирующего симпатические волокна сердца, а также боль в мышцах передней поверхности грудной клетки, иннервируемых корешками Су—Cvll. Терапия рефлекторного кардиалгического синдрома включает, кроме средств, воздействующих на пораженный сегмент, миорелаксанты (баклофен, мидокалм), спазмолитики (но-шпа, папаверин, ганглерон) и корона-ролитики, так как часто при сочетании шейного остеохондроза и ишемической болезни сердца возникает синдром передней грудной стенки сложного генеза.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника
В разделе: Миастения, остеохондроз.
Согласно классификации заболеваний периферической нервной системы, выделяют ряд основных клинических синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника: корешковый, рефлекторный (мы-шечно-тонический, нейродистрофический, вегетативно-сосудистый, болевой), спинальный и церебральный. В генезе неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника имеют значение непосредственные патологические изменения в позвоночном сегменте (первичный патогенетический фактор), а также раздражение структур, иннервируемых позвоночным нервом, и вовлечение в патологический процесс сегментарных вегетативных образований, приводящие к рефлекторным мышечно-тоническим, нейродистрофическим и сосудистым расстройствам (вторичный патогенетический фактор).
В комплекс консервативных мероприятий, проводимых при неврологических проявлениях остеохондроза шейного отдела позвоночника, входят локально-рефлекторные воздействия (блокады, рефлексотерапия, местное применение анестезирующих и противовоспалительных средств), ортопедические методы лечения (специальные укладки, вытяжение, ношение шейных воротников и т.д.), медикаментозная и физиотерапия, ЛФК. В некоторых случаях проводят и нейрохирургическое лечение. Объем и характер лечебной помощи при неврологических синдромах этого заболевания определяются структурой и особенностями клинического синдрома, а также выраженностью и стадией клинических проявлений.
Корешковый синдром остеохондроза шейного отдела позвоночника связан с компрессией корешков остеофитами, протрузированным диском и связочным аппаратом спинного мозга, а также травматизацией корешков в результате нестабильности позвоночного сегмента.
Лечение спастической кривошеи
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Рекомендуют такую последовательность назначения препаратов:
1) холинолитики;
2) баклофен;
3) карбамазепин;
4) бензодиазепиновые препараты;
5) резерпин;
6) блокаторы дофаминовых рецепторов;
7) инъекции ботулинического токсина; 
стереотаксические операции и периферическую денервацию. Целесообразнее строить поиск эффективных средств, исходя из
особенностей заболевания. Если в клинической картине гиперкинеза преобладает дистонический компонент с элементами ригидности, то на первом этапе испытывают холинолитики, ДОФАсодер-жащие средства и мидантан. При преобладании клонического компонента лечение начинают с препаратов бензодиазепинового ряда, а при выявлении вестибулярных расстройств — с фенобарбитала. Только после апробации вариантов монотерапии можно назначать комбинированное лечение препаратами, степень эффективности которых установлена.
Наряду с центральной (церебральной) формой заболевания описаны периферические формы, причиной которых служит неправильное развитие мышц шеи (врожденная спастическая кривошея), патология краниовертебрального перехода и шейного отдела позвоночника, хроническое раздражение корешков добавочного нерва при врожденных и приобретенных патологических процессах. Возможен также рефлекторный путь развития спастической кривошеи при поражении вестибулярного аппарата и шейного отдела позвоночника. При установлении субстрата периферической формы заболевания можно прибегнуть к хирургическому вмешательству для удаления ирритативного фактора. Во всех случаях спастической кривошеи можно установить влияние рефлекторного компонента на развитие гиперкинеза. Это является показанием для применения блокад местными анестетиками. Применение физиотерапевтических процедур на воротниковую зону (38—40°С), ультразвука, гальванического воротника, электрофореза по Вермелю вызывает ухудшение клинической картины. Грязевые аппликации (38—40°С) на воротниковую зону, радоновые (30 мк/л) и сероводородные ванны (100—120 мг/л Н2, 38°С), иглорефлексотерапия снижают напряжение дистонических мышц, особенно у больных с тонико-клоничес-кой формой заболевания.
Имеются сообщения о лечебном действии местных инъекций бо-тулинического токсина типа А, получаемого лабораторным путем. Ботулинический токсин типа А (окулинум) в кристаллизованном виде запаивается в ампулу (0,01 мг), которая хранится при температуре -20°С. Перед употреблением 0,01 мг токсина разводят в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эта стандартная доза эквивалентна 2,5 ЕД и предназначена для одного введения. В зависимости от распространенности гиперкинеза токсин вводят 1 раз в 4—19 точек. Купировать гипертонус мышц удается в 35—100% случаев при разных формах локального гиперкинеза. Токсин тормозит высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении и вызывает парез. Эффект обычно коррелирует со степенью вызванного токсином пареза. У некоторых больных при введении токсина происходит небольшое уменьшение мышечного спазма, снимается или значительно уменьшается боль в напряженных мышцах. Эффект удерживается 6—16 недель, после чего введение токсина повторяют. Никаких системных побочных симптомов локальное введение ботулинотоксина не вызывает. Эффективность повторного введения токсина снижается в связи с выработкой антител. В 7—50% случаев течение спастической кривошеи характеризуется спонтанными ремиссиями, продолжительность которых может достигать 10—12 лет, поэтому не следует поспешно оценивать эффективность лечения.
Посттравматическая вестибулопатия
В разделе: Черепно-мозговая травма и инфекционные заболевания.
Посттравматическая вестибулопатия также может быть результатом повышения ВЧД и сосудистой дистонии, и поэтому таким больным назначают дегидратирующие или вазоактивные средства. Если же при ЧМТ действие механических сил распространяется преимущественно аксиально по длиннику ствола, то решающую роль в генезе вестибулопатии играет нарушение нейродинамических процессов в стволовых вестибулярных структурах. В этом случае назначают средства, тормозящие повышенную чувствительность вестибулярных систем (см. часть II). При краниовертебральной травме выявление вертеброгенного фактора — нестабильности шейного отдела позвоночника требует консервативной ортопедической коррекции («воротник»). В случае спондилолистеза или подвывиха при неэффективности консервативных мер (осторожное вытяжение, мануальная терапия) должен быть решен вопрос о хирургической иммобилизации соответствующего сегмента. При выраженной некупирую-щейся вестибулопатии необходимо обследование у отоневролога.
Нарушение дефекации
В разделе: Фармакотерапия при заболеваниях нервной системы.
Поперечное поражение спинного мозга выше уровня пояснично-крестцовых сегментарных центров растормаживает сегментарный контроль. Наступает задержка дефекации. При частичном нарушении супрасегментарного контроля возможно появление императивных позывов на дефекацию. При поражении по-яснично-крестцового отдела позвоночника и его корешков наступает истинное недержание кала (энкопрез).