Вирусные менингиты
В разделе: Черепно-мозговая травма и инфекционные заболевания.
Вирусные менингиты вызываются энтеровирусами, вирусом эпидемического паротита, гриппа, герпеса, вирусом Армстронга — Лил-ли и др. Развитие, течение и исходы нейроинфекций обусловлены не только и не столько действием вируса как инфекционного агента, сколько иммунологической реактивностью организма.
Лечение вирусных менингитов. Противовирусные средства1 способны тормозить на разных этапах взаимодействие вируса и клетки. Так, амантадин (мидантан) и ремантадин угнетают процесс адсорбции и внедрения вируса в клетку. Назначают эти препараты при гриппе в ударной дозе 0,3 г внутрь и далее по 0,1 г 3 раза в день, 0,1 г 2 раза на 2-й и 3-й день, 0,1 г 1 раза на 4-й и 5-й день. С целью профилактики препарат принимают по 0,1 г 1 раз в день в течение 10—15 дней в зависимости от эпидемиологической обстановки.
Другая группа этих препаратов угнетает полимеразы, необходимые для ресинтеза вирусных нуклеиновых кислот. К ним относятся оксолин, применяемый в виде 0,1% раствора (капли) или 0,25% мази при герпесе, опоясывающем лишае, гриппе; теброфен — 0,25%, 0,5% и 1% растворы (капли) и 2%, 3% и 5% кожная мазь и мазь «Бонаф-тон», применяемые тоже при герпесе и опоясывающем лишае; идок-суридин (5-йод-2-дезоксиуридин) 0,1% раствор в виде капель или по 80 мг/кг в сут. внутривенно; метисазон (тиосемикарбазон) в таблетках по 0,1 г через 1 ч после еды 2 раза в день в течение 6 дней; ацикловир (ациклогуанозин) в дозе 10—35 мг/кг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно 3 раза в сут.; аденозин-арабино-зид (Ara-А, видарабин) по 150 мг/кг внутривенно 2 раза в сут.; ци-тозинарабинозид (Vira-A) по 15 мг/кг в сут. Продолжительность курсов лечения препаратами, вводимыми внутривенно, колеблется от 5 до 20 дней. Эти препараты применяют при лечении энцефалитов и менингитов, вызванных вирусом простого герпеса типа I и II, вирусом варицелла-зостер.
Побочные явления: тремор, миоклонии, угнетение функций костного мозга. Эти осложнения при дозе ацикловира 15 мг/кг в сут. наблюдаются редко, а в дозе 5—10 мг/кг в сут. минимальны. Идок-суридин из-за высокой токсичности в последние годы практически не применяется.
К препаратам, нарушающим ферментную стадию репликации нуклеиновых кислот, относятся нуклеазы. Рибонуклеаза назначается по 30 мг (разводят в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 0,25% раствора новокаина) внутримышечно 1 раз в сут. в течение 10 дней; в тяжелых случаях по 25—50 мг на изотоническом растворе натрия хлорида (2 мл) эндолюмбально через день 2—3 раза. Рибонуклеаза применяется при менингитах, вызываемых РНКсодержащими вирусами: паротита, гриппа, клещевого энцефалита, энтеровирусами. Дезоксирибонуклеаза применяется при менингитах, вызываемых ДНКсодержащими вирусами простого герпеса, варицелла-зостер, аденовирусами. Дезоксирибонуклеазу назначают по 30 мг 5 раз в сут. после стойкого снижения температуры. При подостром и хроническом течении нейроинфекции курс лечения удлиняют до 25—30 дней и сочетают с введением в мышцу интерферона (по 2 мл ежедневно в течение 5—7 дней).
Противовирусным действием обладают и вырабатываемые в организме защитные белки — интерфероны. Человеческий и рекомбинан-тный а-интерферон применяют в дозе 2 000 000 ЕД и более подкожно или внутримышечно, менее эффективно назначение препарата в виде капель в нос. Иногда вводят (J-интерферон по 1 000 000 ЕД эндолюмбально. Опыт применения интерферонов недостаточен для суждения об их эффективности. Выработка эндогенного интерферона повышается при введении индукторов (пропер-мил, зимозан, про-дигиозан, пирогенал), вакцин из непатогенных типов вируса ECHO и полиомиелитной. Кроме интерфероногенного эффекта, эти средства оказывают иммуномодулирующее действие. На иммунореактивность влияют и иммуностимуляторы: тималин, инозиплекс и др. Инозип-лекс (модимунал) назначают по 50 мг/кг (т.е. 6—8 табл. в день) через каждые 3—4 ч, левамизол по 100—150 мг в сут., в течение 3— 5 дней. В острой стадии нейроинфекций к комплексному лечению добавляют кортикостероидные препараты, дегидратирующие средства, антиагреганты, пирацетам (сначала капельно в вену по 3—10 г в сут., а после улучшения состояния 2,4—3,2 г в сут. внутрь), витамины группы В.
Клещевой весенне-летний (таежный) энцефалит
В разделе: Черепно-мозговая травма и инфекционные заболевания.
Клещевой весенне-летний (таежный) энцефалит вызывает РНК-содержащий вирус. Различают менингеальную, менингоэнцефалити-ческую или энцефаломиелитическую формы. При этих формах энцефалита в СМЖ определяется умеренный преимущественно лим-фоцитарный плеоцитоз, содержание белка иногда увеличено.
Лечение. В первые 3 дня болезни применяют серотерапию: донорский иммуноглобулин по 3—6 мл 2—3 раза в день внутримышечно, плацентарный у-глобулин (от родильниц из эндемичных районов клещевого энцефалита) по 6 мл внутримышечно ежедневно, гипериммунную сыворотку лошадей или коз (гипериммунный у-глобулин) по 40—50 мл внутримышечно ежедневно по Безредке. Предлагают в острой стадии комбинированное лечение: человеческий у-глобулин, преднизолон (1 мг/кг) и 3-кратное введение под кожу инактивированной вакцины против клещевого энцефалита по 1 мл с интервалом 10 дней. В качестве противовирусного средства назначают рибонуклеазу по 30 мг внутримышечно 1 раз в сут. Необходимое количество препарата растворяют в 2—3 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 0,25—0,50% раствора новокаина. Первую дозу вводят по Безредке. При тяжелых формах заболевания наряду с внутримышечной инъекций вводят 25—50 мг рибонуклеазы эндолюмбаль-но 2—3 раза через день. Внутримышечные инъекции продолжают до исчезновения лихорадки. В среднем на курс лечения требуется 2— 5 г рибонуклеазы. При инфекционно-токсическом шоке проводят де-зинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного дисбаланса, применяют дегидратирующие препараты для снятия отека мозга, кардиотонические и симптоматические средства.
Хорея Гентингтона
В разделе: Заболевания экстрапирамидной системы, дистрофия.
Это прогрессирующее заболевание нервной системы. Передается по аутосомно-доминантному типу. Начинается в 35—40 лет и проявляется распространенным хореическим гиперкинезом и деменцией, переходящей в дементную эйфорию. У части больных к концу болезни, а при юношеской форме с самого начала наиболее выражен акинетико-ригидный синдром. Морфологическим субстратом заболевания является диффузная атрофия мозга, коры лобной и теменной долей, базальных узлов (особенно полосатого тела). В головном мозге находят значительное снижение ГАМК и синтезирующего ее фермента глутаматдекарбоксилазы, повышение уровня дофамина и активности тирозингидроксилазы. В течение болезни нарастает снижение активности холинергических систем. Однако выявленные нарушения, по-видимому, не являются основными, поскольку попытки заместительной терапии (холина хлорид, ареколин, баклофен, вальпроат натрия) оказались безуспешными. Временное улучшение состояния больного наблюдают при торможении активности дофаминовых систем с помощью нейролептиков (аминазин, галоперидол, сульпирид, пимозид), резерпина, агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин). Применение ДОФАсодержащих средств более эффективно при акинеги-ко-ригидных формах или выраженном тоническом (дистоническом) компоненте хореатероидного гиперкинеза. При этом целесообразно использование препаратов в меньших дозах, чем при лечении паркинсонизма, чтобы не усилить гиперкинез. При лечении депрессивных состояний следует выбрать трициклические антидепрессанты, так как ингибиторы МАО, повышая активность дофаминовых рецепторов, могут усилить гиперкинезы.
Симптоматическая хорея обусловлена поражением полосатого тела при ревматизме (малая хорея Сиденгама), СКВ, полицитемии, дисциркуляторной энцефалопатии, вирусных энцефалитах, травме, эндокринных заболеваниях, почечной недостаточности; интоксикации алкоголем, ртутью, свинцом, марганцем, мышьяком, угарным газом, лекарственными средствами (амфетамины, метадон); беременности. При эффективном лечении основного заболевания хореический гиперкинез обычно проходит. Возможны редуцированные резидуальные гиперкинезы.
Герпетические радикулоневропатии
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
Герпетические радикулоневропатии (ГРНП) вызывает вирус простого герпеса типа I. Заболевание сопровождается высыпаниями в области лица (чаще в назолабильной области), на слизистой оболочке носоглотки и коже головы. Боли и парестезии отмечаются в дер-матомах, соответствующих распространению высыпаний. Вирус простого герпеса типа II вызывает ГРНП, сопровождающуюся высыпаниями в области гениталий и промежности и проявляется болями, гиперестезией, гиперпатией, область которых может быть больше участка высыпаний (живот, ягодицы, ноги).
Лечение: в острой стадии эффективны противовирусные средства, интерферон и его индукторы, иммуномодуляторы (см. главу 17). При рецидивирующей форме герпеса необходимо обследование с целью выявления заболеваний, снижающих резистентность организма. При рецидивирующем герпесе больным вводят поливалентную герпетическую вакцину по схеме, прилагаемой к официальной упаковке препарата.
Опоясывающий лишай (herpes zoster) — герпетическая гангли-орадикулопатия вызывается при активации персистирующего вируса варицелла-зостер. Вначале высыпания чаще локализуются в зоне 1— 2 грудных дерматомов, реже на коже головы и шеи.
В острой стадии лечение проводят противовирусными препаратами.
При развитии постгерпетической невралгии, характеризующейся мучительными болями в течение 2—6 мес (реже до 1 года и более), назначают карбамазепин в сочетании с амитриптилином, дифенин, вальпроат натрия или лития карбонат.
Острый энцефалополирадикулоневрит
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
ОЭМПРН, а также рецидивирующий (прогрессирующий) подо-стрый и хронический полирадикулоневрит (ПРИ) в настоящее время тоже рассматриваются как аутоиммунные заболевания, возможно, провоцируемые вирусной инфекцией, с морфологическим субстратом в виде демиелинизации, хотя при ОЭМПРН встречаются симптомы, свидетельствующие о полиоэнцефаломиелитическом компоненте патологического процесса. Лечение больных, страдающих этими формами заболеваний, осуществляется по принципам лечения ОДПРНП. При хроническом процессе и недостаточной эффективности кортико-стероидной терапии назначают цитостатики.
Лимфоцитоферез
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
Лимфоцитоферез (лейкоферез) осуществляется путем последовательного центрифугирования извлеченной крови. При этом отделяются и удаляются лимфоциты — посредники иммунопатологических реакций, а остальное компоненты крови возвращаются больному. В течение первого месяца лечения при хорошей переносимости лимфоцитоферез повторяют до 2 раз в неделю, далее 1 раз в 3— 4 недели в течение 6—12 мес. в зависимости от эффекта. Метод изучен недостаточно и не рекомендуется для широкого применения.
В последние годы для лечения PC предложены а- н р-ннтерфе-роны (АИ и БИ). Они оказывают иммуномодулирующее действие, предупреждают возникновение и облегчают течение воспалительных, в том числе вирусных заболеваний, способных вызвать обострение PC. Человеческий и рекомбинантный АИ применяют в дозе 2 000 000—5 000 000 ЕД подкожно или внутримышечно по разным программам в течение 1—2 лет. При исследовании эффективности АИ с помощью двойного слепого и перекрестного методов существенных преимуществ действия АИ по сравнению с плацебо не установлено. Только в одном исследовании показано, что при введении АИ в мышцу в большем числе случаев снижалась частота обострений PC, чем при применении плацебо, но только в тех случаях, когда после предыдущих обострений PC наступали довольно полные ремиссии. Побочные эффекты: повышение температуры, недомогание, тошнота, артралгия, выпадение волос, гранулоцитопения, депрессия. В связи с этим у 25% больных приходится прекращать лечение.
Рассеянный склероз (PC)
В разделе: Полиневропатии, мононевропатии, склероз.
Рассеянный склероз (PC) — первичное хроническое заболевание ЦНС, клиническая картина которого определяется множественными очагами демиелинизации преимущественно в пирамидных и мозжечковых проводящих системах головного и спинного мозга, а также в зрительном нерве. PC рассматривают как мультифакториальное заболевание, в основе которого лежат генетический дефект иммунной системы, особенности обмена липопротеидов и реакций на экзогенные факторы. Среди последних основное значение придают вирусной инфекции. Иммунопатологическая реакция при PC протекает с выраженным аутоиммунным компонентом — образованием антигенов, специфических антител и сенситизацией лимфоцитов. В зависимости от локализации процесса выделяют церебральную, спиналь-ную и цереброспинальную формы PC. Течение PC характеризуется обострениями и ремиссиями. Неполная ремиссия после каждого обострения определяет прогредиентность болезни. У 10—15% больных уже после первой атаки заболевание принимает неуклонно прогрессирующее течение. При обострении PC отмечаются признаки угнетения клеточного иммунитета в виде Т-лимфопении со снижением числа и активности Т-супрессоров, интерферонпродуцирующих Т-киллеров, В-лимфоцитов, активации гуморального иммунитета в виде поликлональной гипериммуноглобулинемии с повышением содержания IgG, IgM, IgA, циркулирующих иммунных комплексов и снижение уровня комплемента. Признаками начинающейся ремиссии являются Т-лимфопения без В-лимфоцитоза с нарастанием числа недифференцированных клеток при сохранении гипериммуноглобулинемии и гипокомплементарности сыворотки. Активация клеточного иммунитета с нормализацией соотношения популяций лимфоцитов и снижение активности факторов гуморального иммунитета являются показателями ремиссии и благоприятного течения процесса Поскольку у 70% больных обострения сменяются спонтанной ремиссией или купируются плацебо, по решению Международной федерации обществ изучения рассеянного склероза, эффективными средствами и методами лечения признаются лишь те, которые вызывают улучшение состояния более чем у 70% больных при рандомизированном мульти-центровом испытании в условиях двойного слепого метода с применением плацебо.
Поражение нервной системы при СПИДе
В разделе: Черепно-мозговая травма и инфекционные заболевания.
СПИД представляет собой заключительную стадию инфекционного процесса, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ имеет свойства, сходные с таковыми вирусов, вызывающих медленные инфекции: нарушает иммунитет, способен персис-тировать в организме, имеет длительный инкубационный период, обладает тропизмом к макрофагам, лимфоцитам и клеткам мозга. Неврологические жалобы предъявляют 10% больных СПИДом, симптомы поражения нервной системы находят у 40%, а морфологические изменения ЦНС на аутопсии у 80% больных. Поражение нервной системы связывают с прямым действием вируса на нервную ткань, действием токсинов, вырабатываемых пораженными клетками (ци-токинов), метаболическими изменениями пораженных клеток, причем наблюдается сочетание воспалительного и димиелинизирующе-го процесса.
Клиническая картина характеризуется развитием СПИД-демент-ного комплекса (триада: нарушение познавательной деятельности, поведения и движений), менингита, менингоэнцефалита, мультифо-кальной энцефалопатии, миелита, периферической полинейропатии. Последнюю связывают с появлением антител к нервной ткани. На фоне иммунодефицита при СПИДе менингоэнцефалиты могут быть вызваны и другими вирусными и бактериальными агентами, оппортунистической инфекцией (вызывается условно-патогенными возбудителями). Дополнительные исследования выявляют изменения, не имеющие специфических черт: атрофия мозга и увеличение размеров желудочковой системы на КТ, диффузные мелкоочаговые изменения в белом веществе глубоких отделов полушарий на ЯМРТ, замедление фоновой активности на ЭЭГ. В СМЖ находят умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (до 200 клеток в 1 мкл), увеличение белка, наличие антител к ВИЧ. Для ранних стадий заболевания характерно увеличение в СМЖ ВИЧ-антител и содержания IgG. Образование последнего в СМЖ идет интенсивнее, чем в крови. Об иммунодефиците свидетельствует снижение содержания Т-хелперов и соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров.
Специфическая противовирусная терапия СПИДа проводится ази-дотимидином, который, угнетая обратную транскриптазу, препятствует репликации ВИЧ. Препарат назначают по 5 мг/кг для внутривенного введения и 10 мг/кг внутрь в сут. Имеющийся опыт не позволяет считать это лечение эффективным. Для коррекции психических изменений рекомендуют амфетамин в сочетании с метилфенидатом, для коррекции полинейропатии — плазмаферез, амитриптилин и кар-бамазепин.
Для лечения энцефалитов, вызванных оппортунистическими вирусами, применяют противовирусные средства (см. выше); при токсоплазмозном энцефалите — пириметамин (50 мг в сут.) в сочетании с сульфаметадиазином (500 мг в сут.) в течение нескольких недель и далее поддерживающее лечение пириметамином (50 мг в сут.); при криптококковом менингоэнцефалите — амфотерицин (0,3 мг/кг в день внутривенно) или его сочетании с 5-флуороцитози-ном (150 мг/кг в день внутрь) в течение 6 недель; при бактериальных менингоэнцефалитах — антибиотикотерапию.
Медленные инфекции
В разделе: Черепно-мозговая травма и инфекционные заболевания.
К медленным инфекциям относят группы хронически прогрессирующих заболеваний, характеризующихся демиелинизацией, спонги-озной многоочаговой атрофией и склерозом вещества головного мозга. Полагают, что такие формы поражения ЦНС обусловлены перси-стирующим вирусом на фоне неполноценности иммунной системы больного. Заболевание может с самого начала принять медленно прогрессирующее течение: например, прогрессирующий энцефалит (вирус краснухи), подострый склерозирующий панэнцефалит (Ван-Богар-та, Петте-Деринга, Даусона) при персистировании вируса кори, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (паповавирус), диффузный периаксиальный энцефалит Шильдера и болезнь Крейтц-фельда—Якоба. В других случаях хроническое прогрессирование следует за острой стадией заболевания (клещевой энцефалит). В возникновении некоторых из этих форм (болезнь Крейтцфельда—Якоба) прослеживается определенное влияние наследственной предрасположенности. Клинические проявления разнообразны, иногда преобладают признаки поражения передних рогов спинного мозга. Дискутируется вопрос о принадлежности к медленным инфекциям рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза (БАС) и хронического переднего полиомиелита. Специфическое лечение не разработано. Применение противовирусных средств, интерферона и его индукторов, кортикостероидных препаратов не дает обнадеживающих результатов.
Полисезонные (энтеровирусные) энцефалиты
В разделе: Черепно-мозговая травма и инфекционные заболевания.
Полисезонные (энтеровирусные) энцефалиты вызываются разными типами энтеровирусов типа Коксаки и ECHO. Неврологические нарушения развиваются остро и проявляются синдромами поражения полушарий, ствола головного мозга, мозжечка. Эффективность противовирусных средств не изучена. Применяют патогенетическую коррекцию нарушений гомеостаза, дегидратирующую терапию, симптоматическое лечение.